Хорошая идея или большая ошибка?
Ноотропы — для обывателя это «таблетки, чтобы лучше думалось и не хотелось спать». Если очень коротко — есть откровенные фуфломицины, есть перспективные по предполагаемому механизму действия препараты с недостаточной доказательной базой, дающие в ряде случаев ожидаемый потребителем результат, в большинстве же случаев это отсутствие значимых улучшений или развитие побочных эффектов.
Проще говоря, никто до конца не знает принципов их работы и степень безопасности для организма человека. Но зато за примитивный биохакинг платят, и платят много, поэтому рынок достаточно развит.
Основная задумываемая задача этих средств — вернуть нервную систему в норму после нарушений её работы/повреждений, улучшить кровообращение, восстановить энергообмен и увеличить устойчивость мозга к разнообразным вредным воздействиям. Нормально работающему мозгу они не нужны, но зато могут здорово помешать некоторым его функциям или функциям других органов и систем.
Давайте разбираться в практических аспектах: стоит ли принимать ноотропы, действительно ли они «разгонят» вам мозг, и чем за это придётся расплачиваться, конечно же, с точки зрения научной медицины.
Что такое ноотроп?
Этот термин придумал бельгийский учёный Корнелиу Э. Джурджа еще в 70-х годах прошлого века.
В 1964-м Джурджа и его коллеги синтезировали пирацетам. Точный механизм его работы был не совсем понятен, и поначалу предполагалось, что вещество будет помогать от укачивания. Позже открылась интересная побочка: учёные сделали вывод, что пирацетам улучшает когнитивные функции и память. По сути, он повышал работоспособность подобно психостимуляторам, но не имел свойственных им побочных эффектов.
Тогда Джурджа понял, что перспективной идее нужно дать правильное название. Ноотроп — это слияние греческих слов: νους — разум и τροπή — изменяю.
Сегодня термин используется для описания группы препаратов, которые, как считается, стимулируют умственную деятельность, активизируют когнитивные функции и улучшают способность к обучению, помогают мозгу бороться с чрезмерными нагрузками и гипоксией.
Какие проблемы было бы здорово решать с помощью ноотропов? Это, например:
1. Энцефалопатии различного генеза (повреждение или заболевание, поражающее головной мозг), нейродегенеративные заболевания (в т. ч. деменции, болезнь Паркинсона и т. д.).
2. Нарушение адаптации к стрессу, депрессии.
3. Задержки речевого и психического развития у детей.
4. Нарушения мозгового кровообращения.
5. «Таблетка для ума» — повышение работоспособности.
Почему все предыдущие тезисы я даю в сослагательном наклонении? Потому что до сих пор ноотропы, к сожалению, всё ещё мало исследованы. В США, например, тот же пирацетам и сегодня не зарегистрирован в качестве лекарственного средства, а продаётся в составе БАДов.
Как работают ноотропы?
Как я уже говорила, досконально механизм действия ноотропов пока ещё не изучен. Нам известно, что они потенциально могут улучшать процессы синаптической передачи в ЦНС, воздействуя на основные нейромедиаторы в мозге (короткоживущие вещества локального действия; они выделяются в синаптическую щель и передают сигнал соседним клеткам). Есть нейромедиаторы, которые тормозят определённые процессы в головном мозге, есть те, которые их возбуждают. А ноотропы, соответственно, влияют на нейромедиаторы, угнетая или возбуждая их в зависимости от цели, которую мы хотим получить.
По химической природе классические основные нейромедиаторы — это аминокислоты, нейропептиды, моноамины, пурины.
Аминокислоты — это, например:
- ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) — главный тормозной нейромедиатор ЦНС.
- Глицин — он очень похож на ГАМК по своей нейромедиаторной «судьбе»: оба в эмбриональном периоде являются возбуждающими нейромедиаторами. Они «тренируют» развивающийся мозг, дают ему нагрузки в безопасном режиме. Затем, после рождения, происходит их постепенное «переключение» с активирующей на тормозящую деятельность в ЦНС.
- Глутамат (глутаминовая кислота) — кроме участия в синтезе белков, выполняет функцию возбуждающего нейромедиатора.
Пептиды — это, например, бета-эндорфин, который отвечает за обезболивающее и противошоковое действия, а также за снижение аппетита и понижение тонуса симпатической нервной системы.
Моноамины — это, например, дофамин, который является важной частью системы поощрения мозга, вызывает чувства удовольствия и предвкушения, влияет на процессы обучения, и серотонин, который мы обычно знаем как «гормон счастья». Хотя на самом деле серотонин работает несколько иначе. Когда синтез недостаточен — у человека может возникать депрессивное настроение, вы смотрите на ковёр и просто не понимаете, зачем вот это вот всё. Переизбыток его в организме может возникнуть, например, из-за неправильного приёма некоторых лекарств (чаще всего — антидепрессантов) или сочетания их с наркотическими средствами. Это резко запускает «фабрику» по производству серотонина в нашем организме на полную мощность: его вырабатывается слишком много, что может вызвать серотониновый синдром, по сути — «отравление» серотонином. Это состояние может сопровождаться диареей, тахикардией, тревогой, двигательным беспокойством, тремором — малоприятное и вообще опасное для жизни состояние.
В отечественной практике ноотропы назначаются, к примеру, в таких случаях:
- деменция (например, при болезни Альцгеймера);
- после черепно-мозговых травм, при нарушении кровообращения в головном мозге;
- нервно-психические расстройства;
- депрессия;
- нарушение памяти;
- синдром вегетососудистой дистонии.
Здесь нужно отметить важность верной установки диагноза врачом и существование его в международной классификации болезней (уже МКБ-11). Та же вегетососудистая дистония — близкий эквивалент заключения «одержим демонами, чем лечить — непонятно». Этим псевдодиагнозом часто маскируют другие реально существующие болезни и состояния, а пациент просто теряет время и деньги на совершенно ненужные ему лекарства. В эту когорту также попадают пациенты, у которых сработает эффект плацебо от назначенных им витаминов группы B или введения физраствора внутривенно.
Ноотропы как средство стимуляции
Ноотропы, которые употребляют в немедицинских целях, можно условно разделить на две такие большие группы:
1. Психостимуляторы — то, что люди чаще всего используют для временного усовершенствования работы и без того нормотипичной нервной системы (дисклеймер: запрещенные препараты — это плохо).
2. Ноотропы с мутными эффектами добра и улучшения кровообращения.
Коктейли психоактивных средств любил экранный Джордан Белфорт — Волк с Уолл-стрит. «Итак, мистер Белфорт, могу вам сообщить, если вам это, конечно, интересно, что тест дал положительную реакцию на кокаин, метаквалон, бензодиазепин, амфетамины, а также на экстази, опиаты и марихуану. Единственное, чего у вас в крови не обнаружено, — так это галлюциногенов. А в чём проблема, собственно? Вам что, не нравятся галлюциногены?»
Стимуляторы (ещё их называют психостимуляторами) — это группа психотропных препаратов, повышающих умственную и физическую работоспособность, улучшающих способность к восприятию внешних раздражителей (обостряют зрение, слух и др., ускоряют ответные реакции), повышающих настроение, снимающих усталость, взбадривающих и временно снижающих потребность в сне, — в общем, всё то, что мы хотим получить от организма, когда садимся работать в час ночи. В этом списке будут, например, кофеин, никотин, амфетамин, кокаин и другие, в том числе наркотические вещества, антидепрессанты, у которых стимуляция — не главное действие, а удобное кому-то побочное при бесконтрольном приёме в больших дозах.
Как работают психостимуляторы? В мозговом веществе надпочечников и клетках симпатической нервной системы, которая как раз отвечает за быструю реакцию в стрессовых ситуациях, синтезируются катехоламины: это дофамин, адреналин и норадреналин. Стимуляторы высвобождают их из нервных окончаний и блокируют обратный нейронный захват.
Амфетамин, который синтезировали в первый раз ещё в конце XIX века, в XX уже начали использовать при лечении астмы. В 1929 году биохимик Гордон Аллес нашёл в амфетамине психоактивные свойства, и в последующие годы это стало хорошо разрекламированным лекарством для лечения депрессии, болезни Паркинсона, для похудения.
Как работает амфетамин: увеличивается выброс дофамина и норадреналина, а потом происходит обратный захват дофамина в клетку
В немедицинских целях амфетамин стал использоваться примерно в то же время. Стимулирующие его эффекты — это улучшение настроения, обострение концентрации и внимания, буст работоспособности и снятие сонливости. Из не очень приятного: тремор, паника, бессонница и вероятность развития «амфетаминового психоза».
После Второй мировой войны мировое производство амфетамина стало достигать, скажем так, промышленных масштабов. Тревогу забили примерно к 60-м годам: про психозы было известно и раньше, но теперь все чётко сложили 2 и 2 и нарисовали причинно-следственные связи.
В ряде случаев у людей, бесконтрольно принимающих психоактивные препараты, возникает психоз, который приходит с галлюцинациями, бредом преследования, параноидальным обманом восприятия, зрительными и слуховыми галлюцинациями на фоне крайнего возбуждения. Яркий пример — это полномасштабный острый «амфетаминовый психоз».
Кстати, относительно привычные и легальные стимуляторы, например, кофеин, в теории тоже могут стать причиной возникновения психотических реакций. Если говорить про механизм работы кофеина, то это стимуляция ЦНС и расширение кровеносных сосудов. Если вы редко пьёте кофе, то после чашки можете не спать полночи и активно работать. Если же кофе вы употребляете постоянно, то организм перестроит синтез аденозина, количество и чувствительность рецепторов таким образом, чтобы компенсировать постоянное введение кофеина.
О дозах употребления стимуляторов:
В больших дозах получаются ажитация, бессмысленные действия и падение продуктивности.
Огромные инвестиции и гаражная биология
Про опцию «таблетки для ума». Не так давно мир накрыла идея биохакинга. Человеческий организм биохакеры называют wetware — по аналогии с hardware и software.
Кремниевая долина, конечно, стала своеобразной меккой для стремящихся взломать и стать лучшей версией себя, а в разработку «таблеток для ума» вливаются многомиллионные инвестиции. Например, стартап Hvmn, создающий как раз такие ноотропы для «прокачки» мозга, получил в своё время пару миллионов инвестиционных долларов от американского венчурного фонда. Создатели Hvmn в этот момент трудились над составом таблеток, экспериментируя с компонентами, которые они заказывали на «Алибаба» и в даркнете. Им удалось подобрать ингредиенты, которые в США разрешены к использованию в качестве пищевых добавок. Это позволило продавать «умные таблетки» без получения разрешения от управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. В 2017 году Nootrobox можно было купить в любом 7 Eleven в Сан-Франциско (концентрация примерно такая же, как у нас — «Пятёрочек»).
Продукты часто подвергались критике. Например, главное активное вещество жевательных кубиков Hvmn — это обычный кофеин. То, что кофеин способен на какое-то время встряхнуть и тонизировать нашу мозговую активность, — это, конечно, не новость.
Но многомиллионный рынок инвестиций и агрессивный маркетинг, к сожалению, в этом случае работают так, что вопросы безопасности отходят на дальний план.
Закинуться ноотропилом в периоды зачётов и сессий — любимое дело моих студенческих времен. То есть мы реально верили, что вывозим экзамены и вообще всю эту нелёгкую жизнь благодаря чудо-таблетке.
Мнения ученых об использовании ноотропов в качестве «таблетки для ума»
Мнения об эффективности ноотропов разделяются даже среди исследователей, которые занимаются проблемой их изучения в крупных институтах, получающих серьёзные финансовые вложения на проведение этих исследований.
Например, руководитель отдела когнитивной неврологии и нейропсихологии в университетской клинике Джонса Хопкинса Барри Гордон считает: нет убедительных доказательств того, что какие-либо из добавок, которые сейчас продаются из-за их предполагаемой способности улучшать память, полезны. Неясно, работают ли они, и неясно, безопасны ли они. Схемы, задействованные в умственных процессах человека, очень сложны и до конца не изучены. Вы не можете просто «повернуть ручку вверх» вот так легко. Он отмечает, что люди, которые считают, что их умственная работоспособность улучшилась благодаря ноотропам, в значительной степени подвержены влиянию эффекта плацебо.
Доктор медицины Крис Д'Адамо, который руководит исследованиями в центре интегративной медицины в университете Мэриленда, придерживается другого мнения. Он считает, что основной инструмент оптимизации когнитивной функции — это здоровый сон, борьба со стрессом и богатые питательными веществами продукты. Но как только всё это будет сделано, ноотропы послужат хорошим поддерживающим инструментом и помогут мыслить более ясно и остро, снижая вероятность ухудшения когнитивной функции с возрастом.
Я считаю, что здесь ещё важно понимать причины снижения работоспособности у взрослого: это могут быть выгорание, усталость, накопившиеся стресс и недосып. У него может быть какой-то однократный лёгкий депрессивный эпизод, то есть реакция на какое-то событие в жизни или на неудачи на работе. Вот в этом случае ему отлично помогут спорт, полноценный сон, отдых и правильное питание. Если это, например, какое-то более сложное состояние — тяжёлое аффективное расстройство, расстройства пищевого поведения и т. д., — то тогда, к примеру, помогут когнитивно-поведенческая психотерапия, антидепрессанты/нейролептики или комбинация того и другого. То есть для начала неплохо было бы задаться вопросом, зачем тебе это понадобилось, прежде чем начинать скупать на известных сайтах биодобавки или непроверенные препараты.
Клинические исследования
Для того чтобы быть уверенными в работе ноотропов и смело их назначать, нужно, конечно, чтобы была доказана не только их эффективность, но и безопасность. Клинические исследования того же пирацетама, например, проводились в большом количестве случаев на совсем неубедительно маленьких группах людей по 20, 30, 115 человек.
Исследования есть, они проводились ещё с 90-х годов, но таких, чтобы была нормальная выборка — например, 3 000 человек и минимум две группы, одна из которых — с плацебо, — вот таких исследований не проводилось.
К тому же результаты применения пирацетама, например, при деменции противоречивы. Проведённый метаанализ в 2002 году демонстрирует убедительные доказательства эффективности пирацетама у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями или деменцией. В то же время два систематических обзора в 2004 и 2015 гг. (один из них — с метаанализом) не подтвердили эффективности пирацетама при различных типах деменции, в т. ч. при болезни Альцгеймера и других когнитивных расстройствах. Полученные в систематических обзорах результаты не поддерживают использование пирацетама для лечения болезни Альцгеймера.
Клинические исследования по кортексину не выдерживают критики ценителей высокого качества исследований по цитиколину, к примеру, два приличных метаанализа дают противоположные оценки его эффективности при черепно-мозговой травме: в одном (12 РКИ, 2 706 участников) авторы приходят к выводу о наличии значимых доказательств пользы цитиколина, а в другом (пять исследований, 1 355 участников) — об отсутствии эффекта.
Если говорить об экспериментах с обучением и памятью животных, то здесь вообще нужно быть сильно осторожными с интерпретацией результатов. Например, те же крысы: особи, которым ввели ноотроп, быстрее прошли лабиринт и первыми прибежали к финишу. Но может быть так, что ноотроп просто сделал их более голодными, и именно это стало причиной победы в гонке.
Про побочные эффекты
Если мы говорим о детях, то большая проблема в отечественной лечебной практике — назначение ноотропов направо и налево.
Допустим, что к неврологу на приём в Москве или другом большом городе пришла семья, и мы видим задержку в психическом и/или речевом развитии у ребёнка. Мы скажем, что вам нужны не волшебные таблетки, а профессиональная психолого-педагогическая работа с ребёнком. Родители найдут специалиста и начнут интенсивно заниматься, и у него будут улучшаться интеллектуальное развитие и речь.
А если мы возьмём семью из маленького города, деревни, то очень часто случается так, что такой профессиональной помощи у них просто нет как класса. И здесь было бы здорово назначить супертаблетку, которая возьмёт на себя роль психолога и всё разложит в голове ребёнка по полочкам. Но ввиду того, что мы по-прежнему не имеем достаточно данных не только об эффективности, но и о безопасности таких средств, естественно, мы избегаем таких назначений. Хотя как рабочий инструмент она бы нам здесь очень пригодилась.
Иногда ноотропы назначают детям при снижении успеваемости. Но здесь очень важно проанализировать, чем это было вызвано. Может быть, в школе повышенные нагрузки, и ребёнок просто не успевает отдыхать, может, конфликты с одноклассниками или с учителем. А может, родительские ожидания просто оказываются завышенными. В таких случаях опять же нужна грамотная психолого-педагогическая поддержка, потому что такого комплекса мероприятий, к сожалению, никакая пилюля сегодня компенсировать не умеет.
Я получала в своё время вал сообщений на почту о побочках у детей: это сильное возбуждение, истерики, слёзы, проблемы со сном, боль в животе, головокружение. Побочных эффектов было ощутимо больше, чем результата.
Врачи, конечно, должны знать об альтернативных методах помощи. Тогда при энурезе будут назначать не ноотропы, а энурезный будильник: рассказывать о том, что он вообще существует и как он работает. Потому что иногда родители к нам приходят и не знают банальных вещей. Им об этом никто не рассказывал, зато успели назначить ребёнку небезопасные таблетки. К тому же мало ведь рассказать о существовании какого-либо метода помощи, важно ещё настроить семью на то, что результат быстрым не будет, нужны терпение, силы и старания всех членов семьи.
Энурез — это неспособность нормально контролировать мочеиспускание. Энурезный будильник — это такое на самом деле банальное приспособление, которое в нужный момент будит ребёнка и формирует у него рефлекс просыпаться и идти в туалет. Вот такой инструмент действительно формирует рефлекс в отличие от ноотропных средств с неясной эффективностью.
Побочки, которые вызывают ноотропы, иногда перевешивают предполагаемый положительный эффект от их использования. Это из серии «ожидание — реальность»:
То есть ожидание — это увеличение активности, улучшение деятельности, а по факту можно получить нервное возбуждение, головокружения, боли в животе и нарушение сна. Нередко побочные действия были гораздо сильнее желаемого эффекта, например, при сильной диарее или интенсивной головной боли вам уже будет не особо важно, стал ли острее ваш ум.
На сегодняшний день у нас ещё очень мало данных о том, как ноотропы взаимодействуют с другими группами лекарственных препаратов, например, что будет, если сочетать их с некоторыми видами антидепрессантов, или как организм отреагирует, если в прошлом вы курили марихуану.
Тема с клиническими рекомендациями для меня сильно печальная. В них иногда прописаны протоколы лечения препаратами с неясной эффективностью, и врачи огульно их назначают. Здесь, как считаю я и многие мои коллеги, должна быть проделана большая работа, и ряд клинических рекомендаций пора переписать. Но это, конечно, такая сложная и не очень приятная часть вопроса.
К сожалению, если мы говорим про приём формата ОМС, то у врача обычно есть 10–15 минут на то, чтобы назначить препарат, и нет времени вот так пациента подробно погрузить в тему его проблемы и всё объяснить. Моё мнение — лучше сходить к врачу, у которого будут эти 40–60 минут, чтобы рассказать про все детали максимально подробно. Потому что головной мозг — это вроде очевидно важная часть вашего организма.
Когда назначение ноотропов оправданно?
Повторюсь, что ноотроп как идея — отличный инструмент! Когда ко мне приходят пациенты и мы обсуждаем какие-то препараты, у меня всегда открыт ноутбук, и я всё подробно показываю: на какие ресурсы зайти, где почитать, что изучить.
Например, для лечения болезни Альцгеймера лекарство на сегодняшний день не создано, но известно, что препараты (ноотропы), содержащие ингибиторы холинэстеразы, временно улучшают когнитивные функции. Пирацетам, например, иногда применяется при лечении прогрессирующих миоклонических эпилепсий: крупных клинических исследований нет, но есть данные, что он работает, и эпилептологи его применяют.
Как невролог я иногда веду детей со сложными задержками в развитии, и иногда они обусловлены врождёнными генетическими заболеваниями. Они бывают очень редкими, и по таким сложно провести какие-то масштабные клинические исследования.
Например, взять мутацию в гене GRIN2A. Это достаточно редкая мутация, синдром открыт в 2010 году и связан с нарушением работы глутаматных рецепторов: при нём одна из двух копий гена GRIN2A перестаёт функционировать так, как должна. Причина может быть в ошибке в последовательности нуклеотидов в гене либо из-за потери одной копии гена (или какой-то его части). Среди основных проявлений — эпилепсия, задержка речи, когнитивные нарушения.
Тут сразу возникает дилемма: назначить эмпирически ноотропный препарат или дожидаться правильных слепых плацебо-контролируемых исследований? С учётом редкости патологии ждать таких исследований, возможно, придётся десятки лет. Поэтому в таком случае есть смысл попытаться получить потенциальный положительный эффект и помочь конкретному ребёнку.
Так вот, например, описано, что мемантин в ряде случаев (это международное запатентованное название) облегчает у этих детей течение эпилепсии. Эти исследования, понятное дело, некрупные, но данные такие всё же имеются.
Так что там с волшебной таблеткой NZT?
Основная задача для этой группы препаратов — не сделать вас умнее, быстрее и подвижнее. Теоретическая задача ноотропов с поправкой на доказательную базу — вернуть в норму мозг, который работает неоптимальным образом. Основные ожидаемые эффекты — это улучшение мозгового кровообращения, энергетического обмена и устойчивость к повреждающим воздействиям.
Что имеем в итоге
Конечно, ноотропы должны быть хорошо изучены на целостном организме. В последние 30 лет многие ноотропные средства, исследуемые для лечения нейродегенеративных заболеваний, не выходят за пределы доклинических испытаний. Даже при наличии эффекта в нервной клетке, выходя в масштабы целого организма, они дают такие побочные эффекты на другие органы и системы, что использование их в клинической практике не представляется возможным.
Ноотропы могли бы быть классным инструментом в решении важных неврологических вопросов. Мне как неврологу очень хотелось бы, чтобы их достаточно изучили и они стали надёжным и безопасным способом помощи при тех же когнитивных нарушениях, черепно-мозговых травмах и процессах нейродегенерации у детей и взрослых.
Это очень важно при наследственных энцефалопатиях развития у детей, при болезни Альцгеймера, иных видах деменций, болезни Паркинсона и многих других заболеваниях.
Клинические рекомендации в части назначения ноотропов нуждаются в серьёзной корректировке. Неправильно назначать их при снижении работоспособности у взрослых или успеваемости у детей, не разобравшись в истинных причинах этого состояния.
В любой непонятной ситуации лучше хорошо поспать и наладить режим работы и отдыха. Это принесёт больше пользы, чем попытка проглотить кучу препаратов, задуманных для реабилитации после инсульта.
Бронова Мария, блог клиники «Наше время», Хабр
Портал «Вечная молодость» vechnayamolodost.ru
