Анализ метаанализа
Пару дней назад в новостных лентах появилось сообщение о том, что употребление мяса, наконец, реабилитировано и больше не угрожает здоровью человека. Более того, всеми цитировались рекомендации международной группы экспертов, заявивших, что можно продолжать употреблять красное мясо и продукты из переработанного мяса практически без всякого вреда для себя.
С вопросом о том, так ли это на самом деле и нет ли в новых рекомендациях чего-то странного, редакция N+1 обратилась к Антону Барчуку – эпидемиологу, научному сотруднику университета Тампере и Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Петрова.
Выходу этой новости предшествовала целая серия публикаций научной группы Nutrirecs, выпущенная в один день крупным и значимым в мире медицины журналом Annals of Internal Medicine. Среди публикаций были сами рекомендации и пять систематических обзоров. Поскольку эти обзоры посвящены профилактике различных заболеваний и преждевременной смерти, дополнены рекомендациями и адресованы основным читателям журнала – врачам общей практики, то исследование имело огромный резонанс.
Нельзя не отметить также довольно внушительный состав авторов, представляющих разные страны мира. Среди них, в частности, был Гордон Гайат (Gordon H. Guyatt) – канадский врач, первым использовавший термин «доказательная медицина» (evidence-based medicine) в далеком 1991 году.
Несмотря на все это, рекомендации группы Nutrirecs были встречены крайне холодно, и сразу несколько научных групп опубликовали заявления, указывающие как на недочеты в ее работе, так и на полное противоречие рекомендаций существующим данным и доказательствам. Пожалуй, наиболее полно критика представлена на странице Гарвардской школы здравоохранения имени Ц.С. Чаня (Harvard T.H. Chan School of Public Health).
Давайте попробуем разобраться в том, что не так в этих публикациях и почему рекомендациям международной научной группы, опубликованным на страницах известного журнала, скорее всего, не стоит слепо доверять. Сделаем это в форме простых, на первый взгляд, вопросов и ответов.
1. Рекомендации основаны на нескольких сложных систематических обзорах и метаанализах – вершинах доказательной медицины. Как можно им не доверять?
Вопрос о том, насколько следует доверять систематическим обзорам и метаанализам в эпоху, когда инструменты для проведения этого типа исследования стали доступны практически любому ученому, вне зависимости от его образования и уровня подготовки, требует отдельного обсуждения. Остановимся лишь на том, что интерпретация результатов любого исследования – это практически всегда субъективный процесс, вне зависимости от его качества.
Но при этом и к качеству обсуждаемых работ может быть несколько формальных претензий и замечаний.
Так, в рамках большинства рандомизированных исследований, рассматриваемых в одном из обзоров, эксперименты по ограничению мяса, потребляемого участниками, не проводились. Это были исследования различных диет, конечные точки которых не всегда соотносились с конечными точками метаанализа.
В итоге два выбранных для метаанализа рандомизированных исследования оценивали средиземноморскую диету и диету с низким содержанием жиров. Но в метаанализ было включено лишь второе исследование, а результаты первого оказались скрыты в приложении к публикации, потому что оно показалось авторам подозрительно положительным.
Вызывает сомнение и качество проведенных метаанализов наблюдательных исследований. Так, в одной из работ, включенных в метаанализ наблюдательных исследований, вообще ничего не говорится о влиянии мяса на здоровье, но при этом упоминается «мясо рыб» и отношение потребления мяса и рыбы. Каким образом авторам удалось извлечь из этой работы данные для своего метаанализа, остается только гадать.
В некоторых случаях при работе над метаанализами исследователи связывались с авторами оригинальных исследований, чтобы запросить у них дополнительные данные, однако при описании методов, использованных в обсуждаемых работах, об этой процедуре ничего не говорится.
Далее, авторы работ в Annals of Internal Medicine использовали критерии оценки качества, которые чаще применяются для рандомизированных исследований. Если применить такую шкалу оценки для наблюдательных исследований, то все они априори будут низкого качества. Если же все они считаются исследованиями низкого качества, то и сравнивать их между собой довольно затруднительно.
Проблема изучения влияния продуктов питания на здоровье связана с тем, что проведение рандомизированных исследований во многих случаях невозможно. Привычка есть или не есть мясо у человека складывается годами и сильно зависит от других факторов (место рождения, социальный статус и тому подобное). Поэтому простое вмешательство в виде рекомендации перестать есть мясо зачастую мало что меняет в реальном потреблении мяса.
В некоторых случаях при сравнении групп в исследовании низкая эффективность вмешательства (то есть рекомендации не есть мясо) может быть расценена как отсутствие эффекта потребления мяса на здоровье, даже если на самом деле такой эффект есть.
2. Но даже если представленные метаанализы не самого высокого качества, то разве количества проанализированных исследований не достаточно, чтобы сделать верные выводы?
Действительно, в обзоры включено немало исследований, но при этом результаты опубликованных в Annals of Internal Medicine метаанализов во многом повторяют результаты предыдущих работ. Если мы сравним все три новых метаанализа с предыдущими данными, то увидим, что они мало отличаются друг от друга.
Так, в новых публикациях относительный риск различных исходов – будь то онкологические заболевания, диабет или смерть – для людей, потребляющих красное и переработанное мясо, оказался выше на 7-20 процентов (выше вероятности, которая уже есть у человека по другим показателям – наследственности, среде обитания и другим, т.е. на самом деле в разы меньше – ВМ), чем для тех, кто от этого мяса воздерживается. Очень похожие результаты были получены и в обсуждаемых работах. Тем удивительнее, что авторы метаанализов пришли к прямо противоположным выводам по сравнению с выводами, сделанными ранее на основании аналогичных данных.
3. Хорошо, но ведь авторы метаанализов пишут, что влияние мяса на здоровье настолько мало, что его можно игнорировать. Чем это не повод усомниться во вреде мяса?
Необходимо отметить, что основная цель эпидемиологических исследований – выявление тех или иных причинно-следственных связей между явлениями (в нашем случае между потреблением мяса и состоянием здоровья) и их количественная, а не субъективная оценка. Решение о значимости влияния тех или иных факторов следует все же принимать людям.
Кстати, если сравнивать количественную оценку эффектов снижения потребления мяса для здоровья, то они сопоставимы с исследованиями скрининга колоректального рака, рака молочной железы, рака легкого и рака предстательной железы, где протективный эффект в отношении смертности от рака колеблется в районе 15-30 процентов. При этом нельзя забывать, что, в отличие от отказа потребления продуктов питания, скрининг влечет за собой вред в виде гипердиагностики, осложнений обследования и лечения, а также требует куда больших затрат.
Но, как правило, несмотря на все это, как выбор людей, так и рекомендации поддерживают внедрение большинства из перечисленных программ скрининга.
Кстати, авторы рекомендаций решили добавить к списку публикаций еще и обзор, посвященный предпочтениям людей относительно потребления мяса. Выводы этого исследования странным образом поддерживают рекомендации: люди, которые едят мясо, так к нему привязаны, что не готовы отказаться от него даже при условии риска для здоровья, поэтому можно рекомендовать им продолжать есть мясо. Если перенести подобную логику на курение, то получается, что тем, кто получает наслаждение от табака, следует рекомендовать продолжать курить.
4. Ну хорошо, если рекомендации неверны, то почему тогда сколько известных ученых и врачей со всего мира поддержали эту работу?
Это очень хороший вопрос. Одна из нескольких проблем обсуждаемых публикаций – это переизбыток экспертов в области создания метаанализов и рекомендаций при недостатке специалистов в области нутрициологии и эпидемиологии заболеваний, связанных с потреблением продуктов питания.
Формализация оценки результатов исследований очень полезна, но не следует забывать о том, что суть и предмет исследований также крайне важны. Например, группы можно было бы дополнить учеными, которые до этого проводили наблюдательные и рандомизированные исследования о влиянии продуктов питания на здоровье.
Но даже среди панельной группы экспертов, обсуждавших рекомендации, не было единого мнения, и некоторые не поддержали их опубликованный вариант. Важно также отметить, что для группы экспертов опубликованные рекомендации – это первая и пока единственная работа.
Кстати, пусть, скорее всего, это и не отразилось на рекомендациях, но среди авторов публикации был директор научного учреждения Texas A&M AgriLife Research, где проводится целая научная программа, посвященная мясу.
5. Но что плохого в том, что есть другая точка зрения на вопрос о потреблении мяса и о его влиянии на здоровье?
Наличие другой точки зрения всегда приветствуется в науке, в том числе в эпидемиологии. С помощью наблюдательных исследований современная эпидемиология изучает причинно-следственные связи между явлениями и систематические ошибки, которые могут эти связи скрывать или, наоборот, показывать их там, где связей на самом деле нет. Зачастую новые исследования выявляют эти связи или ошибки и меняют наши представления о том, что вредит здоровью, а что нет.
Но проблема у представленных рекомендаций не в наличии другой точки зрения, а в крайне неудачной подаче новой интерпретации старых данных. По сути никаких новых открытий сделано не было, были лишь подтверждены результаты предыдущих исследований и метаанализов, а также сделан вывод о том, что те, кто ест мясо, делают это ради удовольствия.
При этом были сделаны выводы, прямо противоречащие предыдущим рекомендациям, основанным на тех же данных.
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о других косвенных, возможных результатах воздействия потребления мяса на здоровье, которые авторы рекомендаций почему-то проигнорировали.
Решение о публикации тех или иных рекомендаций – это длительный процесс, требующий не просто анализа результатов имеющихся работ, но и оценки баланса пользы и вреда, а также возможных эффектов от внедрения этих рекомендаций.
Вред от отказа употребления мяса на данный момент достаточно не изучен, но, по всей видимости, он минимален в популяциях стран, где его потребление крайне высоко. При этом от отказа есть и польза, пусть минимальная, по мнению авторов этого исследования, хотя и довольно значимая по мнению других ученых.
Обе эти предпосылки точно не должны вести к прямым рекомендациям употреблять мясо. Существует множество формулировок, в которых можно обсудить пользу и вред, чтобы таким образом оставить человеку выбор.
Как было отмечено выше, публикация столь радикальных рекомендаций в столь популярном журнале может иметь последствия во всем мире. Но, похоже, увлеченные подготовкой столь значимых публикаций, авторы не учли самого главного – того, как их публикации могут отразиться на здоровье людей.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
