Бессонница представляет собой состояние, когда человек имеет возможность нормально спать, но не может. Он не может заснуть долгое время, ворочается с боку на бок, мысли всякие приходят, которые мешают ему засыпать, так называемые руминации – навязчивые мысли. А потом он засыпает, может снова среди ночи проснуться и снова не иметь возможности уснуть, снова длительное время проводит в постели в бодрствовании. Он может проснуться раньше времени утром, когда ему еще не нужно вставать, и тоже лежать без сна. То есть проявления у бессонницы могут быть самыми разными, но все они относятся к трудностям либо инициации начала сна, либо поддержания сна.
И даже если человек спал вроде бы достаточное количество времени, но утром он встает неотдохнувшим, невыспавшимся, то это тоже проявление бессонницы, это жалобы на невосстанавливающий сон. По-научному бессонница называется инсомнией (in – ‘внутри’; somnus– ‘сон’), то есть это те проблемы, которые возникают внутри сна. И сейчас мы действительно много нового узнали об этом состоянии. Как раньше представляли, отчего развивается синдром бессонницы? Наиболее распространенным было представление о том, что бессонница – это просто такая блажь, что человек неправильно себя ведет, у него нарушено поведение, что перед сном он прыгает, скачет, возбуждается, волнуется и от этого не может уснуть. Действительно, так бывает, чаще у детей бывают такие проблемы, у подростков, которые заигрываются на компьютере.
Но почему взрослый человек, серьезный, ответственно относящийся к своему здоровью, ложится и не может уснуть? Перед сном он ничего такого предосудительного не делает. На этот вопрос бытовая теория бессонницы не отвечала. Другая теория бессонницы представляла другую крайность, которая рассматривала нарушение сна как проявление психического заболевания, что если человек не спит, то, значит, что-то у него с психикой не то: у него либо депрессия, либо тревожные расстройства, и это все проявится в ближайшее время. И поэтому чаще всего, действительно, врачи старались направлять людей с бессонницей, которые приходили к ним жаловаться, провериться на всякий случай у психиатра. В том числе поэтому жалобы на бессонницу прекратились, и люди предпочитают не рассказывать о том, что у них есть нарушения сна, потому что они считают, что тогда это будет расценено либо как неправильное поведение, безответственное отношение к своему сну, либо как признак какого-то психического заболевания.
Получается, с одной стороны, что если провести опрос людей в общей популяции, то есть каждого встречного спрашивать, есть ли у него нарушения сна или нет, то как минимум каждый десятый скажет, что у него есть нарушения сна, которые мешают ему жить, у него есть эта бессонница. С другой стороны, люди с бессонницей не приходят к врачам и не жалуются, не знают, к кому приходить, не знают, какой врач может помочь. И постепенно эта проблема стала подниматься на более высоком, специальном уровне. Неврологи, психиатры стали собираться, обсуждать, чья же болезнь бессонница, кто ее должен лечить. Сейчас достигнуто некоторое взаимопонимание, что бессонница – это все-таки проблема центральной нервной системы, проблема, которая возникает в головном мозге, которая связана с нарушением поведения, проблема, которая часто соседствует с психическими заболеваниями, но далеко не всегда психические заболевания вызывают бессонницу.
Какие современные представления, откуда берется инсомния, бессонница? Для того чтобы это понять, следует вернуться к теории сна. Почему в какой-то момент времени мы можем засыпать, в какой-то момент времени мы не можем уснуть? Это зависит от постоянного взаимодействия двух основных мозговых систем. Одна система активирующая, она все время поддерживает достаточный уровень бодрствования, несколько центров в мозгу есть, которые постоянно тормошат другие нейроны мозга, заставляют их работать в полную силу, если это день, если нужно днем постоянно решать какие-то задачи. То есть такая тоническая активация центральной нервной системы активирующими центрами. С другой стороны, есть центры сна, которые тоже не прочь захватить контроль над мозгом, и все время они готовы принять управление мозгом, но им этого не дают сделать центры бодрствования, потому что центры бодрствования в дневное время сильнее, поскольку им помогают еще внутренние часы, получающие информацию от сетчатки глаза. Есть такая нервная веточка, которая прямо идет во внутренние часы в супрахиазменные ядра гипоталамуса и каждую миллисекунду доносит информацию о том, день сейчас или ночь, достаточно освещения или нет.
Внутренние часы помогают бодрствующим системам в дневное время поддерживать достаточный уровень активации, по крайней мере у человека. Есть еще ночные животные, и у них все наоборот. Борьба происходит постоянно между активирующими и тормозящими центрами нервной системы. Когда человек ложится спать и если в это время на улице становится темнее, активность внутренних часов снижается, их помощь центрам активации мозга тоже уменьшается, и центры сна в какой-то момент захватывают управление мозгом. Это в идеальном варианте.
Существует достаточно много ситуаций, когда активирующие центры слишком активны. Современное представление о возможности развитии бессонницы говорит о том, что есть группа людей, у которых есть врожденная особенность, называющаяся hyperarousal – гиперактивация мозга. У них эту гиперактивацию можно проследить даже в дневное время: не когда вечером они не могут уснуть, жалуются на бессонницу, а даже днем их мозг работает слишком активно. Это можно проследить, например, если делать в группе таких людей электроэнцефалограмму, у них будет больше так называемых быстрых ритмов, бета-ритмов на электроэнцефалограмме, чем у людей, у которых нет бессонницы. Можно сделать им специальный метод исследования, который называется транскраниальная магнитная стимуляция. Там используется мощное магнитное поле, этим магнитным полем стимулируются двигательные зоны мозга, и смотрят, насколько хорошо эти зоны вызывают двигательный ответ – чаще всего по движению большого пальца.
Оказалось, что у людей с бессонницей есть постоянная гиперактивация фактически всех областей мозга, в том числе и тех, которые вроде ко сну не имеют отношения, которые к большому пальцу имеют отношение. Этим доказывается наличие гиперактивации. И по другим показателям на самом деле тоже доказано, что при бессоннице все слишком активно у этих людей, что они живут изначально с повышенной активацией, которая днем им помогает, в принципе, поскольку они лучше реагируют на изменения внешних обстоятельств, быстрее могут сосредоточиться, быстрее сделать необходимый ответ на какую-то реакцию, но вечером, когда они ложатся спать, это им начинает мешать, потому что активирующие центры мозга мешают центрам сна вовремя перехватить управление и вернуть организм в сон.
И когда человек лежит, пытается уснуть, ему это не удается из-за этой гиперактивности. Потом включаются уже вторичные механизмы поддержания бессонницы, и это уже различные психологические факторы. Например, человек ложится и дает себе задание срочно уснуть: мне надо срочно уснуть, чтобы завтра наутро быть бодрым, выспавшимся. Вроде бы ничего особенного, но, когда он дает себе такое задание, он начинает уже подсознательно отслеживать, заснул он или не заснул. Через какое-то время заснуть ему не удается, он начинает беспокоиться от того, что он не заснул. От этого у него мозговая активация, которая и так высокая, увеличивается еще больше, и он еще меньше может чувствовать сонливость, еще в меньшей степени, и вероятность засыпания еще больше уменьшается. Человек возбуждается, начинает сам себя спрашивать: «Почему же я не засыпаю? Мне срочно нужно заснуть». И чем больше он пытается вогнать себя в сон, тем меньше вероятность засыпания.
Академик Вейн, один из зачинателей исследований сна в России, очень любил метафору, что сон – это птица, которая села на открытую ладонь, и чем быстрее ты пытаешься ее схватить, тем быстрее она улетает, потому что чем больше ты напрягаешься, чтобы схватить сон, тем больше активируются активирующие системы и препятствуют развитию этого торможения, необходимого для сна и вхождения в сон. То есть человек сам себя вгоняет в это состояние. И постепенно это закрепляется, и уже в какой-то момент формируется даже привычка к незасыпанию или боязнь постели. Когда человек идет вечером спать, он не думает, уснет он или не уснет, но когда он заходит в спальню, попадает в привычную обстановку, то у него срабатывает условный рефлекс Павлова: подушка – отсутствие сна, как у собаки звонок (звонок – это значит пища – у собаки потекла слюна). А здесь получается, что увидел он свою подушку и его организм тут же вспомнил о неуспехах предыдущих ночей, когда он не мог уснуть. Соответственно, у него автоматически развивается гиперактивация, которая препятствует засыпанию. Это одна из наиболее распространенных моделей, которая объясняет, почему развивается бессонница.
Сейчас считают, что есть люди с постоянной гиперактивацией, а есть люди без гиперактивации, у них бессонница развивается по другим законам, и она чаще всего связана с особенностями восприятия времени, которое они проводят ночью в состоянии бодрствования. Интересно, что любой человек ночью, когда спит, на самом деле спит не полностью, иногда он просыпается, и это нормально. И, как оказалось, просыпаемся мы не один раз за ночь, не два, а 10–15 раз за ночь, потому что человеку, для того чтобы не отлежать себе бока, нужно время от времени в постели ворочаться. Это совершенно нормальное явление. И когда человек переворачивается в постели, у него на электроэнцефалограмме фиксируется кратковременное пробуждение на 10–15 минут. Он просыпается в это время, он может при этом открыть глаза, но он наутро не помнит об этом. Но есть люди, которые слишком хорошо все это помнят.
Показано, что есть группа людей, которые жалуются на нарушения сна, при том что сна-то у них на самом деле достаточно много. Например, сейчас рекомендуемая международным сообществом продолжительность сна – это не меньше семи часов для поддержания достаточного уровня бодрости, для достаточного уровня здоровья. А вот если проводить исследования сна такого человека, который жалуется на сон, то мы тоже увидим, что у него 6–6,5 часов сна, но он может утром рассказать, что совсем не спал. Почему? У него изменено восприятие собственного сна. Он прекрасно помнит те периоды сна, вернее, те периоды бодрствования, когда он не спал, когда он мучился, когда он смотрел на часы, когда слушал, что происходит на другом конце дома, как там соседи двигают шкаф в очередной раз среди ночи, но он абсолютно не помнит, когда он проваливался в сон. Это особенность восприятия времени в ночное время.
Есть группа людей, у которых именно из-за этого развиваются жалобы на бессонницу, поскольку они не умеют правильно считать время. У них те периоды, когда они просыпались ночью, сливаются в их восприятии. Они утром просыпаются, они уверены, что не спали, хотя на самом деле это неправда. Может быть, они немного хуже спали, чем другие люди, но спали достаточно. Это так называемый феномен псевдоинсомнии. Есть такая группа людей, которая сном недовольна – недовольна потому, что они не умеют считать время. Это следующая причина инсомнии.
Еще сейчас рассматривают как одну из причин инсомнии врожденные особенности строения головного мозга. Когда стали проводить более сложные нейрофизиологические исследования (есть такое исследование – функциональная магнитно-резонансная томография, которая позволяет определить не только строение головного мозга, но и его функцию, насколько хорошо те или иные отделы головного мозга работают, например, при бессоннице и у здоровых людей (всегда сравнивают с контрольной группой; контрольная группа – это здоровые люди)), оказалось, что у людей с бессонницей хуже работают определенные зоны мозга, которые вовлечены в эмоциональную оценку ситуации. Эти зоны мозга относятся к древнейшим зонам, и они называются зонами орбитофронтальной коры, то есть это та часть полушарий большого мозга, которая прилежит к глазницам, нависает над глазницами.
Оказалось, что это очень важная часть коры мозга, поскольку она как раз отвечает за торможение избыточно разгорячившихся центров оценки опасности, скажем так. В височных отделах есть так называемая миндалина, которая нужна нам в том числе и для того, чтобы оценивать каждый стимул, каждое воздействие на предмет того, опасно оно для нас или нет. Эта миндалина отвечает для того, чтобы моментально оценить звук, появление нового субъекта или оценить опасность для нас некой мысли, мелькнувшей у нас в голове. И оказалось, что при бессоннице эта миндалина работает слишком сильно, она все время готова отреагировать на опасность, которой даже нет, она воспринимает все как угрозу. Почему? Потому что у больных инсомнией эта часть мозга, орбитофронтальная кора, недоразвита.
Одной из важнейших функций орбитофронтальной коры является торможение этой распоясавшейся миндалины, чтобы она не воспринимала все как опасность для организма, орбитофронтальная кора позволяет тормозить вовремя. И у некоторых людей орбитофронтальная кора не успевает затормозить миндалину в должной степени, миндалина постоянно, и днем и ночью, выдает сигналы тревоги. Днем, в принципе, это не мешает, поскольку это, может быть, даже помогает быть всегда начеку, всегда реагировать на изменение ситуации, дорожной ситуации, например. А ночью это совершенно не нужно, ночью не нужно реагировать, ночью мозг должен заниматься своими внутренними делами, изменять соотношение нейронных весов, ему не надо ни на что реагировать. А ему эта миндалина мешает реагировать, и развивается опять же симптомокомплекс инсомнии, когда человек не может уснуть, все время настороже, все время реагирует на незначительный звук.
Действительно, люди с такими нарушениями часто говорят о том, что, как только наступает ночь, почему-то соседи начинают там что-то сверлить, стучать, двигать, не потому, что в других домах соседи не стучат, не сверлят, не двигают, а потому, что у людей с таким типом реагирования избыточное внимание ко всем внешним стимулам. Они слышат даже то, что здоровые люди даже не слышат, то, что происходит на другом конце дома. Это основная сейчас теория развития инсомнии – теория о том, что инсомния представляет собой гетерогенную группу состояний, а некоторые из этих состояний обусловлены именно врожденными особенностями организации нервной системы. Либо это функциональные особенности, когда гиперактивация идет постоянная, либо это недоразвитие орбитофронтальной коры, либо это психология, либо это неправильная оценка ситуации, неправильная оценка времени.
Есть еще несколько других фенотипов инсомнии, до которых сейчас не дошли руки ученых, не сформировалась точка зрения. Вот, например, развитие одного из видов инсомнии связывают с недостаточностью сна со сновидениями быстрого сна. Оказалось, что если человек неправильно спит в быстром сне, то тогда у него тоже нарушается защита от стрессового фактора, следствием этого является развитие хронического расстройства сна, пока у него этот быстрый сон функционирует неполноценно. Но это тема следующего разговора о функции быстрого сна.
Об авторе: Михаил Полуэктов – кандидат медицинских наук, доцент Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
