Как дожить до старости и не заболеть раком? 09 февраля 2015 года, 12:38

Будет ли когда-нибудь создана вакцина от рака? Какие раки лечатся труднее всего? Где и как готовят онкологов? Надо ли следовать примеру Анджелины Джоли, которая предлагает для профилактики онкологии женщинам удалять не только грудь, но и все, что есть женского?… Эти и другие вопросы обсуждали за «круглым столом» в редакции «Российской газеты» ведущие онкологи России.

Разговор был непростым. Несмотря на то, что онкологические заболевания известны с глубокой древности — тысячелетия назад люди болели и в муках умирали от рака, этот недуг не уходит от нас. До сих пор нет полной разгадки почему, откуда он возникает, как от него избавляться. Время от времени появляются сенсационные сообщения о том, что создана вакцина от рака, или о том, что кофе уменьшает риск попасть в раковые щупальца. Или совсем наоборот: кофеманы более рискуют подхватить недуг. Каждая «онконовость» с ходу становится горячей — так велико наше желание избавиться от рака.

На встрече в редакции о чудесах и предсказаниях не говорили. Говорили о другом: все зависит от того, когда человек обратился за помощью. Выявленная на ранних стадиях опухоль излечивается или полностью, или протекает более спокойно. Например, рак молочной железы в первой стадии излечивается в 90 процентах случаев. Тяжелее всего выявляются и лечатся рак поджелудочной железы, рак пищевода.

— Чаще всего люди спрашивают, где лечить рак?

Михаил Давыдов: Только в онкологических учреждениях.

— Но согласно приказу Минздрава России, можно онкологические заболевания лечить в любой многопрофильной больнице, была бы там хирургия.

Михаил Давыдов: Это неправильно. Но приказ есть приказ, он все равно выполняется. Почему? Потому что есть определенная заинтересованность некоторых структур, в том числе и коммерческих, заниматься отдельными видами лечения онкологических больных. Чаще всего это хирургические методы. Хотя, как правило, требуется комбинированное комплексное лечение. Оно включает операцию, лучевую терапию, химиотерапию. И в каждом отдельном случае решается вопрос последовательности применения этих методик.

— Что же делать с этим приказом?

Михаил Давыдов: Его нужно пересматривать, с моей точки зрения. Но это моя точка зрения, с ней могут не согласиться.

Анатолий Махсон: С Михаилом Ивановичем невозможно не согласиться. Сравнительные данные по выживаемости больных, лечившихся в специализированном учреждении и в неспециализированном, различаются в 10–15 и даже в 20 процентов. Предположим, результаты лечения рака желудка в общей сети на 15 процентов хуже, чем у тех, кто лечился в специализированном онкологическом учреждении.

— И все-таки пациента с тем же раком желудка нередко направляют в обычную больницу?

Анатолий Махсон: Пациент может сам выбрать место лечения. Но раньше был приказ Минздрава РФ, согласно которому онкологическая патология должна лечиться только в специализированных учреждениях. К этому идет сейчас весь мир. Но потом тот приказ поменяли на другой, по которому онкологический пациент может лечиться везде.

Михаил Давыдов: Определенный интерес к этой проблеме возник в коммерческих структурах, которые хотят получить деньги, и они лоббировали этот приказ. Есть такой сомнительный тезис: деньги идут за больными. А когда деньги идут за больными, сам больной уже не интересен. Интересны деньги, которые за ним идут. И начинается борьба за деньги, а не за здоровье пациента. Поэтому те учреждения, которые раньше не брались за онкологические патологии, сейчас активно берутся за них, пытаются лечить. А онкологические учреждения завалены рецидивами, возвратом болезни. И лечить эти рецидивы куда сложнее.

Анатолий Махсон: Практически это выглядит так. Больного прооперировали. Дальнейшего лечения грамотно не назначили. Да и условий комбинированного лечения там нет. А когда начинаются осложнения, направляют пациента к онкологу. Но время упущено. Да и операцию должен делать не просто хирург, а хирург-онколог.

Владимир Поляков: Особый контингент онкобольных — дети.

— Кстати, с какого года строится детский онкоцентр при Центре имени Блохина? Более 20 лет? …

Владимир Поляков: Долгое время строительство было заморожено. Теперь мы реанимировали эту стройку. По плану в 2017 году детский центр на 250 коек должен начать работать.

— Считается, что рак — заболевание приобретенное, что это поломка гена. Тогда как объяснить, что рак появляется у малышей, даже у новорожденных?

Владимир Поляков: Есть генетически обусловленный рак в детской онкологии, в частности рак мозга. В России заболевает до 5 тысяч детей в возрасте до 15 лет. Под наблюдением примерно 15–19 тысяч.

— Когда речь об онкологическом заболевании, все чувствуют тревогу. Но когда речь о ребенке… Создается фонд, поднимаются близкие, дальние родственники, знакомые знакомых. И очень часто говорят: вам поможет Израиль, Германия, Китай… Это медицинский туристический бизнес? Или есть некоторые виды заболеваний, которые не лечат у нас, а за рубежом лечат?

Владимир Поляков: Это мне напоминает стародавние времена, когда говорили: заграница вам поможет. Наши формы лечения, наши возможности практически не отличаются от тех, которые существуют в развитых странах, в тех же Соединенных Штатах. Мы страдаем в части лекарственного обеспечения. У нас проблемы с новыми препаратами, таргетной терапией и так далее. Тут мы чуть-чуть отстаем. Особенно это касается детей.

Я побывал во многих странах, видел, как лечат. По части хирургии, российским хирургам нет равных. Что касается сопроводительной, поддерживающей терапии, других условий… Нередко едут именно за условиями. Там на одного больного 5 сестер, 4 врача. Такого мы не можем себе позволить в силу финансовых обстоятельств. Результаты лечения у нас практически близки к тем, которые дают нам западные коллеги. Детская онкология более успешна в лечении. И результаты значительно лучше, чем у взрослых. Большинство детишек выздоравливает. Еще совсем недавно выздоравливало 20–25 процентов. Сейчас — 80.

— А статистика взрослых у нас есть? Например, каковы результаты лечения самых распространенных раков: рака молочной железы у женщин, рака легкого у мужчин? Мы здесь на какой ступеньке?

Анатолий Махсон: Кого-то мы опережаем, а от кого-то отстаем. Например, по раку молочной железы американцы дают статистику 95 процентов выздоровлений. Мы — 75. Все зависит от стадии заболевания. Нужно своевременно выявить недуг, правильно лечить современными препаратами.

— Появился новый препарат для лечения рака молочной железы…

Даниил Строяковский: Сейчас много препаратов. Если мы говорим о her-2 позитивном раке молочной железы (это 20 процентов от всех раков молочной железы), то вышло целых три новых препарата, которые очень эффективны. И ситуация в этой группе больных могла бы поменяться. Препараты только проходят регистрацию. Один из них скоро появится. Но будет труднодоступна помощь этими препаратами в виду их стоимости.

— Многие читательницы наслушались, начитались, насмотрелись историй об Анджелине Джоли, которая предлагает для профилактики удалять все, что есть женского… Следовать ее примеру? Есть массовый психоз, есть ракобоязнь. Есть люди, которые несколько раз в сутки находят у себя рак и пишут в редакцию письма, просят направить их на лечение. Как быть? С одной стороны, человек должен внимательно относиться к своему здоровью. А с другой?… Все-таки ни одна машина не может сама пройти ТО. Это должен делать только механик и специалист.

Михаил Давыдов: Существует научно-обоснованная практика, так называемые скрининговые программы, которые во всем мире внедрены. В России пока государственной программы скрининга нет. Это очень дорогостоящее удовольствие. Есть региональные программы, которые проходили с нашим участием, например в Татарстане, по поводу рака молочной железы. Они дали неплохие результаты. Суть программ: обследование в определенных возрастных группах наиболее подверженных к частоте заболевания той или иной патологии для рака молочной железы. Если у женщины выявляется такой рак в одной груди, то ей может быть показано удаление второй. Потому что обязательно возникнет рак во второй молочной железе. Это сегодня мировая практика.

— Практика или все-таки исключение?

Даниил Строяковский: У Анджелины Джоли наследственная мутация, которая встречается редко. Где-то у 3–5 процентов женщин в зависимости от национальности. Чаще у евреек-ашкенази, реже в других национальных группах. Поставить генетический скрининг всех женщин на поток? Весьма проблематично. Нужно ли это делать? В каком возрасте это делать? Сложный этический вопрос.

У женщин, имеющих эту наследственную мутацию, если уже она выявилась и выявлен рак молочной железы, вопрос о профилактическом удалении обеих желез оправдан. Но тоже не всегда. Там с высокой долей вероятности может быть еще и рак яичников. Все очень индивидуально. Решать должны опытные специалисты, которые этим занимаются. И не нужно всех подряд, особенно молодых девушек, скринировать на наличие этой мутации. Это может испортить им всю жизнь. Но если есть раковый анамнез по маме, по бабушке, по материнской линии, то об этом стоит задуматься. После 30 лет риск намного возрастает по сравнению с женщинами моложе. Однако всем подряд это делать не нужно.

Михаил Давыдов: Эпидемиологические исследования выявляли популяцию, у которой рак шейки матки чаще всего возникает. Как правило, это женщины много рожавшие — по 7–8 родов. Объясняют это постоянными разрывами, воспалениями в зоне шейки матки. А когда посмотрели популяцию монашек-девственниц, то оказалось, что у них, нерожавших, на первом месте рак тела матки. Самая высокая частота развития рака шейки матки в Индии: не очень обследованное население, частые роды, необрезанное мужское население вкупе с частой сменой половых партнеров.

— Обрезанное мужское население снижает риск развития рака шейки матки?

Даниил Строяковский: Да.

— А для самих мужчин это имеет значение в предохранении от рака?

Даниил Строяковский: Нет.

— Существуют ли возрастные ограничения для операции, например, рака молочной железы?

Михаил Давыдов: Не существуют. Существуют функциональные ограничения. Когда к человеку нельзя притронуться из-за сопутствующих заболеваний.

— А вот одну нашу 76-летнюю читательницу не стали оперировать…

Михаил Давыдов: Это не возраст. Я оперировал больных раком пищевода, которым 89–90 лет.

Михаил Личиницер: Каждый год бывает День борьбы против рака. Но бороться с недугом надо постоянно. Вот мы говорим о новых препаратах, есть они или их нет. Главное, чтобы они были доступны всем, кому требуется, независимо от места жительства, толщины кошелька. И были грамотно назначены.

Есть у нас успехи в лечении рака? Безусловно. Если раньше многие состоятельные люди уезжали в другие страны, чтобы получить лечение, то сегодня они лечатся у нас. Сейчас очень важно создание национального противоракового центра на основе Онкологического центра имени Блохина. Это поможет сделать доступным эффективное лечение не только в Москве, Санкт-Петербурге — повсюду в России.

— Что значит «национального»?

Михаил Личиницер: Это значит, отвечать на все вопросы и решать задачи в течение года, а не только в Международный день борьбы против рака. Недавно Давыдов и ведущие коллеги нашего центра посетили онкологический диспансер в Тамбове. Проводили мастер-классы. За полтора дня сделали 14 показательных операций. Центр имени Блохина способен улучшить положение дел с онкологией во всей стране.

— Почему же не улучшает?

Михаил Личиницер: Не все зависит от центра. Мы делаем все, что необходимо для того, чтобы это лечение было доступным, чтобы оно было бесплатным. Люди получают невысокую заработную плату. Они не способны платить за дорогостоящее лечение. Во всем мире существует настоящая страховая медицина. И лучшие образцы страховой медицины должны быть воспроизведены в России.

— Мы говорим об этом давно и постоянно. Но это же не делается! Не оплачивает страховая медицина эффективное лечения. Не могут люди лечиться бесплатно.

Михаил Личиницер: Могут. Возьмите Барнаул, наши филиалы. Регионы сегодня много делают. Но они нуждаются в методическом руководстве.

— Раковые заболевания — это поломка генома. Но почему у одного она происходит, у другого нет?

Михаил Давыдов: Она происходит фактически у всех. Только в разные сроки. Чем больше мы накапливаем долгожителей, тем больше у нас будет случаев злокачественных опухолей. Каждый доживает до своего рака, есть такая теория. Только некоторые умирают раньше от других причин — инфаркта, инсульта. В Японии онкологическая смертность на первом месте, потому что японцы долго живут.

27 стран мира сегодня подтвердили: у них рак вышел на первое место, опередил сердечно-сосудистые болезни. Наш сотрудник Давид Георгиевич Заридзе участвовал в исследовании комитета Всемирной организации здравоохранения. Исследовали 40 тысяч больных, умерших в Барнауле, в Алтайском крае с диагнозом «острая сердечная сосудистая смерть». Только у 3 процентов этих пациентов причина смерти инфаркт. В Швейцарии, Франции — 70 процентов. А у наших граждан — это избыточная доза алкоголя в крови, как у мужчин, так и у женщин. То есть провокация сердечной смертности. Гипертоник выпил некачественный алкоголь в большом количестве и… провокация: коронарный синдром, смерть.

— Когда-нибудь будет вакцина против рака?

Михаил Давыдов: Не будет. Это приобретенное генетически обусловленное заболевание.

— Кто прежде всего в зоне риска?

Михаил Давыдов: Все люди старше 50 лет.

Михаил Личиницер: Плюс те, кто имеет вредные привычки. 70 процентов рака легкого возникает у курильщиков. Каждый год в мире 14 миллионов новых случаев рака, а 8 миллионов умирает от недугов, связанных со злокачественными опухолями. Правительство России обратило внимание на сверхсмертность в стране от онкологии. Проводятся мероприятия, направленные на то, чтоб снизить смертность до 60 тысяч в год. Пока у нас ежегодно 500 тысяч новых случаев рака. Примерно 300 тысяч человек умирает в год от рака. Примерно 27 процентов среди них те, кто заболел в этом году. Есть только один способ изменить ситуацию: раннее выявление, первичная и вторичная профилактика.

— На ваш взгляд, самый злой рак?

Михаил Давыдов: Они все недобрые. Есть злейшая опухоль меланома. Или, например, мелкоклеточный рак легкого. Сантиметровая опухоль, а больной весь обсыпан метастазами.

— В нашем разговоре не обойти проблему обезболивания онкобольных.

Михаил Давыдов: Когда я был ординатором, дежурил, то перед дежурством перед операцией выписывали промедол в любом количестве. И после операции обезболивали промедолом. Никаких проблем не было — моя запись, и все. Сегодня иной порядок: создаются специальные комиссии, специальные группы, которые ездят к пациентам и обезболивают больных. Диктует комитет по обороту наркотиков.

— Это же нелепость?

Михаил Давыдов: Не мы ее придумали.

Анатолий Махсон: Если взять, собрать все медицинские наркотики, это будет меньше одного процента незаконного оборота наркотиков. Официальные данные — до ста тонн героина в год. А на морфий, промедол — меньше тонны. А мы с этим боремся. И страдают больные.

Владимир Поляков: Самое главное, что никто из нас, сколько лет мы работаем в онкологии, в детской в том числе, никто не стал наркоманом из этих больных. Никто! Дети, которым применялись наркотики на протяжении какого-то определенного времени, не стали наркоманами. Во Франции через рот принимаемый морфин — это норма. Не нужно делать уколы. Это обычная практика.

— В стране не хватает около 3–3,5 тысячи онкологов.

Михаил Давыдов: В регионах нередко онкологами работают люди, не имеющие специализации в этой области, много совместителей. В вузах онкологов не готовят. Готовят на кафедрах постдипломного образования. Во всем мире онкологи готовятся не на кафедрах, а на базе крупных специализированных центров. Там более жесткий порядок. Наша система устарела. Врачей нельзя готовить формально, дав ему прослушать цикл лекций и показав ему издалека операции.

Онкология — самая сложная из медицинских специальностей. Почему? Да потому что все наши вздохи по поводу сверхсмертности от сердечно-сосудистых заболеваний устарели. Последние 30 лет борьба с ними — это шаблон. Давно проводится стентирование, аорто-коронарное шунтирование, есть те или иные пособия, которые помогают предотвратить инфаркт или инсульт.

В онкологии ситуация другая. Это многопрофильная гигантская задача. Не случайно в передовых странах мира курируют онкологию либо президент, либо кто-то из первых лиц государства. В США директор Национального института рака назначается лично президентом. И уходит в отставку вместе с президентом, когда оканчивается срок полномочий президента. Вот такое внимание к онкологии.

КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС

— Немосквич может бесплатно лечиться в московской онкологической больнице N 62? Об этом нас часто просят иногородние пациенты.

Анатолий Махсон: Есть программа ОМС и каждый больной может пойти в онкологическое учреждение и лечиться за счет средств ОМС. Другой вопрос, какой уровень помощи он получит на эти средства. Есть виды помощи, которые в рамках ОМС оплатить нельзя. Тогда мы используем средства, выделенные на высокотехнологичную помощь. Но и их может не хватить. Поэтому, повторюсь, получить бесплатную помощь может каждый. Но в каком объеме?

А пациент из другого региона — это вообще целая проблема. Есть закон, по которому каждый может выбрать себе учреждение и врача. Однако забыли сказать, а что нужно, чтобы у этого учреждения была возможность принять данного больного. Возьмем Онкологический центр: 1200 коек, всероссийский, лечит 15 тысяч больных в год. И он не может лечить 40 тысяч больных, даже если захочет.

Вторая сторона вопроса. Если человек пришел в 62-ю больницу, у нас должна быть возможность принять этого больного. Но к нашей 62-й приписано 3 с половиной миллиона жителей четырех округов Москвы. И понятно, что мы своим жителям, москвичам, не можем отказать. И если приехал пациент из Тамбова, мы не можем москвичу сказать: мы возьмем жителя Тамбова, а вы езжайте в Тамбов. Мы обязаны выполнить задание, которое нам дали.

Если же возникает возможность принять иногороднего пациента, мы его принимаем, и московский фонд ОМС оплачивает его лечение. За исключением химиотерапии, которая стоит огромных денег. В тарифы ОМС она не входит. Московское правительство выделило отдельные деньги и централизованно закупило химиопрепараты для москвичей. Из другого региона нам возместить химиотерапию не могут. Тут все не так просто. Может, что-то изменится.

Михаил Личиницер: Наша задача — сделать уровень медицины одинаковым: что в Москве, что в Якутске, что в Волгограде, в других регионах. Для этого надо иметь не только техническую оснащенность, но и профессиональную базу. Кадры надо готовить.

— Пациенту должно быть без разницы, где он лечится?

Михаил Давыдов: Это научно-обоснованная классика. Помните в советское время, когда вы поступали в больницу, у вас спрашивали о наличии страхового полиса? Нет. Был паспорт гражданина Советского Союза. А теперь попробуйте без страхового полиса куда-то поступить. Кто оплачивает? Частные страховые компании за вас платят. Таков закон.

— Какова онкологическая ситуация в новых субъектах Федерации — в Крыму, Севастополе? Там такой же уровень заболеваний?

Михаил Давыдов: Там ситуация значительно хуже. Потребуются большие финансовые вливания, потому что материально-технической базы там нет. Все устарело безнадежно. И кадры нужно готовить тоже.

Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru