Можно ли силой мысли вылечиться от всех болезней
Работает ли китайская медицина? Может ли гомеопатия вылечить человека? Сторонникам альтернативной медицины можно показывать массы научных статей о неэффективности таких методов, но аргументы порой сталкиваются с личным опытом человека: например, он точно знает, что принимал гомеопатические препараты — и ему стало лучше. Но как такое возможно, если гомеопатия не работает? О том, может ли вера в препарат вылечить человека, как на пациента влияет обстановка во врачебном кабинете и почему не стоит пугать его побочными эффектами от препаратов, рассказывает психолог Александр Тхостов.
* * *
Мистер Райт умирал от лимфосаркомы. По словам его лечащего врача, опухоли в его теле достигали размеров апельсина, печень и селезенка были непомерно увеличены, в легких скапливалась жидкость, которую приходилось откачивать раз в два дня, и очень часто он нуждался в дополнительном кислороде. Врачи были уверены, что больше они для своего пациента не могут сделать ничего: болезнь уже перешла в терминальную стадию.
Однако сам мистер Райт так не думал. Дело в том, что вот-вот должен был выйти новый препарат для лечения рака под названием «кребиозен», и мистер Райт был абсолютно уверен, что этот препарат моментально поставит его на ноги. Кребиозен на тот момент еще не прошел испытания, и в клинику поступила только небольшая партия для проверки его эффективности, но мистер Райт уговорил врачей попробовать препарат в том числе и на нем. Свой первый укол он получил в пятницу, а в понедельник его уже было не узнать: бывший лежачий больной теперь ходил по палате и болтал с медсестрами, а его опухоли уменьшились вдвое — хотя у всех остальных пациентов, получивших кребиозен, положительной динамики не наблюдалось. Всего за десять дней почти все симптомы болезни мистера Райта исчезли.
Через два месяца в прессе были опубликованы результаты клинических испытаний кребиозена: все клиники, в которые он поступил на тестирование, отчитались о полной его неэффективности. От этих новостей мистер Райт потерял веру в препарат, впал в уныние и постепенно вернулся к своему прежнему состоянию — и тогда его лечащий врач сознательно пошел на обман: он сказал своему пациенту, что не нужно верить газетам и что вскоре в клинику поступит улучшенная формула препарата, которая лишена недостатков прошлой версии. Мистер Райт воспрял духом, врачи ввели ему ту самую «улучшенную формулу» препарата — и все повторилось: за считанные дни опухоли уменьшились, и все симптомы болезни почти полностью пропали.
Есть только одна небольшая деталь: той «улучшенной формулой» была… простая вода.
Эта история, которую в 1957 году описал психолог Бруно Клопфер, является классическим примером эффекта плацебо (от лат. placebo — «я понравлюсь») — то есть улучшения состояния больного на фоне приема вещества, которое не имеет лечебных свойств. Таким веществом — само оно называется плацебо — может быть, например, сахар или крахмал в таблетках или физраствор в том случае, если речь идет об уколах: если пациент верит в то, что на самом деле он получает лекарство, и ожидает улучшений, он вполне может их ощутить. В некоторых случаях исследователи предлагают более широкое определение: под эффектом плацебо можно понимать любые улучшения, связанные не с терапевтическим действием препарата, а с обстоятельствами, в которых этот препарат был получен — например, от врача в белом халате в поликлинике — и верой пациента в его действенность.
Исследования показывают, что эффект плацебо наблюдается примерно у каждого третьего человека: такие люди будут чувствовать улучшение даже если препарат неэффективен — как было с мистером Райтом. К сожалению, у его истории печальный конец: после второго курса уколов плацебо симптомы его болезни почти полностью исчезли на два месяца — но после этого в прессе появился отчет Американской медицинской ассоциации, которая пришла к окончательному заключению о том, что кребиозен неэффективен при лечении онкологических заболеваний. После этой новости всего за пару дней состояние мистера Райта ухудшилось настолько, что он снова лег в больницу, и еще через несколько дней он умер [1].
Насколько реальны эффекты плацебо?
Как же можно объяснить такую поразительную динамику состояния мистера Райта? Насколько сильно состояние человека может улучшиться под воздействием эффекта плацебо? Все зависит от того, о каких заболеваниях и симптомах идет речь. Безусловно, улучшение самочувствия может быть чисто субъективным — когда пациенту кажется, что ему стало лучше, но на физиологическом уровне в его организме не произошло никаких значимых изменений. Откуда же берутся улучшения? Дело в том, что без дополнительных анализов и исследований человек в оценке своего самочувствия может опираться только на собственные ощущения: в нас не встроен свой микроскоп и рентгеновский аппарат, и если мы больны, мы можем узнать это только по своим ощущениям, в первую очередь — телесным, например по боли, общему недомоганию, слабости или разбитости. Такие чувства являются очень неопределенными, и их невозможно проверить или проконтролировать; если же человек находится в состоянии тревоги, то он найдет у себя их больше, чем когда он спокоен. Именно из-за этого у некоторых возникает «синдром студента-медика», при котором человек может находить у себя симптомы тех болезней, о которых он читает — как рассказчик в повести Джерома К. Джерома «Трое в лодке, не считая собаки». Соответственно, если человек ожидает улучшения и успокаивается, вполне возможно, что его субъективная оценка своего состояния улучшится в соответствии с ожиданиями — и это важная составляющая эффекта плацебо.
У эффекта плацебо существует и обратный эффект — ноцебо (от лат. nocebo, «я наврежу»): он характеризуется снижением самочувствия пациента на фоне приема препарата — как «пустышки», так и действующего лекарственного средства. Эффект ноцебо изучен хуже, чем эффект плацебо, однако исследования показывают: если пациент боится побочных эффектов от препарата или не верит в его действие, ему может показаться, что на фоне лечения его самочувствие или не изменилось, или вовсе ухудшилось, а болезнь не исчезла. Об этом нужно помнить и пациентам, и врачам, когда они объясняют пациентам принципы действия препаратов и возможные побочные эффекты.
Но в некоторых случаях улучшения могут быть и более объективными: например, эффект плацебо может отразиться на работе иммунной или нейроэндокринной систем организма. Так, исследователи университета Юты изучали, насколько эффект плацебо зависит от представлений испытуемых о силе действия препарата. Экспериментатор в белом халате с крупным бейджем, на котором было написано название исследовательского центра — «Центр по изучению боли» — сообщил испытуемым, что они тестируют новый обезболивающий крем. Он объяснил, что в рамках эксперимента участникам будут наносить на разные участки руки крем А (самый сильный анальгетик), крем B (анальгетик слабее) и крем C (контрольный, который не имеет обезболивающего действия), чтобы проверить их эффективность. На самом деле все три крема представляли собой одно и то же плацебо, но разлитое в маркированные упаковки, ассоциирующиеся с медицинскими препаратами, и имеющее ярко выраженный «лекарственный» запах.
В первой фазе эксперимента испытуемым нанесли на кожу все три вида крема и сообщили болевой стимул — минимальный на участке кожи с кремом A («сильным анальгетиком»), средний на участке кожи с кремом B («умеренным анальгетиком») и максимальный на участке кожи с кремом C («контрольным образцом»). Испытуемым сообщили, что болевой стимул во всех трех случаях был одинаковым. Это позволило авторам эксперимента сформировать у испытуемых необходимые для эксперимента ожидания — что анальгетик А в самом деле является наиболее сильным, а контрольный крем C не имеет обезболивающего эффекта.
Закрепив соответствующие ожидания, авторы перешли к основной фазе эксперимента. На этот раз болевые стимулы во всех трех случаях были одинаковыми, но при этом у испытуемых замеряли физиологические показатели реакции на стимул: расширение зрачка, уровень проводимости кожи и данные электроэнцефалографии. В результате исследование показало: даже когда болевые стимулы остаются одинаковыми, физиологическая реакция в случае с «разными» кремами различается: она наименее интенсивна при стимулировании участка кожи с «самым сильным обезболивающим» и наиболее интенсивна при стимулировании участка кожи с «контрольным» кремом [2]. Таким образом, исследователи смогли сформировать у испытуемых эффект плацебо при помощи как внешнего контекста — лабораторная обстановка, белый халат экспериментатора, специфический запах крема и дизайн упаковки — так и внутренних ожиданий и воспоминаний. Сам же эффект плацебо сказался не только на субъективном восприятии болевых ощущений, но и на физиологической реакции на стимул.
Точно так же ожидания человека могут подействовать и на работу его иммунной системы. Соответствующие исследования строятся примерно так же, как и описанное выше: сперва происходит научение, когда у испытуемого формируется связь между стимулом и реакцией, а затем проверяется устойчивость этой связи. Например, если связать напиток определенного вкуса с приемом иммунодепрессантов, то впоследствии сам такой напиток может вызвать подавление реакций иммунной системы [3], хотя пока сложно сказать, как именно работа мозга вызывает такие эффекты. Кроме того, эффект плацебо может проявляться и при развитии воспалительных реакций: так, прием «антигистаминного» препарата, который на самом деле является плацебо, может ослабить аллергическую крапивницу [3], если пациент ознакомился с рекламой этого препарата.
С онкологическими заболеваниями же все обстоит сложнее. С одной стороны, в медицинской литературе описаны случаи вроде истории мистера Райта, когда эффект плацебо позволил резко и совершенно неожиданно изменить течение болезни — но с другой стороны, большинство исследований сходятся в том, что эффект плацебо может уменьшить боль или улучшить аппетит пациента, но почти не влияет на размер и плотность опухоли. Так, в конце 1980-х годов специальная комиссия исследовала эффективность препарата «катрекс», заявленного как крайне действенное лекарство для лечения рака. Клинические испытания показали, что катрекс не работает, но многие пациенты тем не менее верили в него и обращались к нему в надежде на исцеление, и 62% таких больных после его приема отмечали субъективные улучшения — например, уменьшение болей или прилив сил. Некоторые утверждали, что чувствуют и объективные улучшения — например, уменьшение размера опухоли или отечности — однако измерения это не подтверждали.
Любопытно, что некоторые пациенты могли связать любые изменения в самочувствии с «положительным действием» препарата: если температура тела нормализовалась — это расценивалось как признак работы препарата, но если температура тела повысилась — это тоже приписывали тому, что препарат действует и таким образом борется с опухолью. В целом субъективные улучшения зависели от того, насколько много пациент знает о препарате и верит в его успешность: чем более детальны представления пациента о принципах работы препарата и чем сильнее он хотел получить к нему доступ, тем больше улучшений он чувствовал.
Психология плацебо
Возникновение эффекта плацебо можно объяснить с точки зрения разных подходов и теорий. Один из таких подходов — это условно-рефлекторная теория: если связать безусловный стимул (действующий препарат) с нейтральным стимулом (плацебо), а затем снизить дозу препарата или вовсе от него отказаться, организму для возникновения реакции может быть достаточно одного плацебо. Так, на крысах было показано: если регулярно делать им уколы скополамина, а затем продолжить делать уколы по тому же графику, но вместо препарата вводить обычный физраствор, крысы демонстрируют то же поведение, что и после инъекции скополамина [4]. Разные исследовательские группы успешно формировали у испытуемых условный рефлекс и провоцировали у них, например, определенный иммунный ответ, выработку тех или иных гормонов или снижение болевых ощущений.
Но несмотря на то, что бессознательные процессы, очевидно, играют важную роль при формировании эффекта плацебо, нельзя забывать и об ожиданиях пациента — как осознаваемых убеждениях, которые он может проговорить и объяснить, так и неосознаваемых, которые тем не менее влияют на его психофизиологию. Иными словами, эффект плацебо зависит и от контекста, в рамках которого происходит лечение — как внешнего, так и внутреннего. Так, на пациента влияет не только сам факт того, что он принимает лекарство: для него важны и обстоятельства, в которых он это лекарство получил. Например, процедурный кабинет в поликлинике может восприниматься как место, в котором человек получает лечение, белый халат врача — как признак его профессионализма и ответственности и гарантия того, что здоровье пациента в надежных руках. Также важную роль играют вербальные сигналы — например, если врач говорит: «Скоро вы почувствуете себя лучше», выписывая пациенту препарат — причем его тон здесь не менее важен, чем сами слова. В качестве внутреннего контекста могут выступать знания о препарате, эмоциональное состояние пациента — например, что на фоне приема препарата он испытывает меньше тревоги и чувствует, что о нем заботятся — а также воспоминания: если пациент уже когда-то принимал данный препарат, и он хорошо подействовал, пациент может ожидать улучшений и в этот раз.
Почему же эффект плацебо возникает не у всех людей? Исследования показали, что на формирование эффекта плацебо влияют особенности когнитивного стиля пациента — в частности, полезависимость, — а также его уровень телесной перцепции. Понятие полезависимости (англ. field dependence) описывает когнитивный стиль, при котором для человека характерна опора на контекст, тогда как поленезависимые люди могут преодолевать влияние контекста и опираться на собственные ощущения. Таким образом, полезависимый человек при приеме лекарственного средства с большей вероятностью обратит внимание на окружающую обстановку, и, как следствие, будет больше подвержен эффекту плацебо.
С другой стороны, чтобы возник эффект плацебо, человек должен осознавать свои ощущения — чувствовать изменения самочувствия и уметь их описывать. Этот навык называется телесной перцепцией: чем выше ее уровень, тем лучше такие ощущения представлены в сознании человека, а значит, тем выше вероятность, что он станет обращать внимания на мельчайшие их изменения — или же ему покажется, что они происходят, если он ожидает их почувствовать.
Зачем нам нужен эффект плацебо?
Сейчас плацебо широко используется в клинических испытаниях: чтобы определить действенность препарата, исследователям нужно отделить эффекты от приема препарата от эффекта плацебо. Для этого формируется две группы — одна получает настоящий препарат, а другая плацебо, причем никто из участников исследования не знает, в какой он группе: так можно сравнить действенность препарата в обеих группах и понять, насколько он эффективен. В некоторых случаях врачи прописывают пациентам неэффективные препараты — или по незнанию, или потому что проверенных препаратов для данного заболевания еще нет, или они есть, но не работают у конкретного пациента, и осталось только надеяться на плацебо.
Но если понимать феномен плацебо шире — как любое улучшение, связанное не с фармакологическим действием препарата, а с психологическим настроем пациента — то исследования механизмов плацебо позволят усилить эффективность проверенных препаратов, чья работа уже была доказана в результате клинических испытаний. Если мы знаем, что вера пациента в эффективность анальгетика снижает его болевые ощущения, то мы можем прописать ему хороший анальгетик и постараться сформировать у него позитивные ожидания — например, объяснить ему принцип действия препарата или обеспечить эмоциональную поддержку — и тем самым усилить реальные лекарственные эффекты. Дальнейшие исследования психологических механизмов, лежащих в основе эффекта плацебо, помогут ученым и медикам лучше понять, как работа мозга и сознания влияет на эндокринную, иммунную, сердечно-сосудистую и другие системы человека, и с опорой на эти знания разрабатывать новые, еще более действенные методы лечения.
Литература
- Bruno Klopfer. Psychological Variables In Human Cancer. Pages 331-340. 2010
- Nakamura Y, Donaldson GW, Kuhn R, Bradshaw DH, Jacobson RC, Chapman RC. Investigating dose-dependent effects of placebo analgesia: a psychophysiological approach. 2012
- Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. 2015
- Peiris N, Blasini M, Wright T, Colloca L. The Placebo Phenomenon: A Narrow Focus on Psychological Models. 2018
Об авторе:
Александр Тхостов – доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой нейро- и патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова; президент Московского психоаналитического общества.
Александр Тхостов, ПостНаука
Портал «Вечная молодость» vechnayamolodost.ru
