В конце мая президент США Дональд Трамп поставил свою подпись на документе, который дал всем гражданам США т.н. право на попытку – теперь неизлечимо больные могут получать доступ к лекарствам, еще не прошедшим все стадии клинических испытаний и не получившим одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Речь идет о больных, которые уже исчерпали все имеющиеся возможности для лечения на данный момент. «Чердак» разобрался, какие возможности есть у российских пациентов для доступа к незарегистрированным препаратам.
Трамп не то чтобы шокировал страну своим поступком. В США уже давно миновали времена «Далласского клуба покупателей», и «правом на попытку» последние годы можно было воспользоваться на территории 40 штатов, а еще 10 продолжали размышлять о том, не ввести ли подобный закон и у себя. Так что президент США, 30 мая подписав федеральный закон, закрепил уже преобладающий подход на федеральном уровне.
Что именно значит появление федерального закона для штатов? Как говорит директор Фонда изучения США имени Франклина Рузвельта при МГУ Юрий Рогулев, законы, принятые федеральными властями США, имеют преимущество над местными, хотя их и не отменяют: «Если там есть серьезные расхождения, то законы штатов приводятся в соответствие с федеральным законом. Если таких законов нет, начинает действовать федеральный закон». Так что теперь «право на попытку» распространилось, во-первых, на те штаты, что не успели ввести его самостоятельно.
Как это работает
Там, где «пробовать» уже можно, процедура выглядит так: решивший воспользоваться своим правом пациент просит своего врача рассмотреть варианты экспериментального лечения, и после консультаций врач может обратиться к производителю с соответствующей просьбой.
На сайтах Конгресса и и Белого дома подчеркивается, что новый закон открывает доступ «к определенным незарегистрированным, экспериментальным лекарствам» больным в терминальных состояниях, если они уже исчерпали все доступные в США средства лечения и не имеют возможности участвовать в клинических испытаниях лекарственных препаратов. Единственное условие – лекарство должно пройти первую фазу клинических испытаний.
В ходе первой фазы проверяется безопасность препарата, делается это на небольших группах добровольцев – до 100 человек. На второй фазе изучается эффективность дозы, и участников становится до 300 человек, а на третьей их число исчисляется уже тысячами, где сравнивают эффективность лекарства с плацебо и стандартным лечением, а также регистрируют побочные эффекты.
Производители должны будут уведомлять FDA о каждом случае использования их экспериментальных лекарств в рамках Right to Try. FDA должно будет ежегодно на своем сайте размещать отчет по применению закона. При этом закон защищает от ответственности производителей и врачей, выписывающих препарат. Если они не согласны с желанием пациента, то могут воспользоваться своим «правом на отказ», зашитым в новый закон.
За и против
«Пациенты, которые неизлечимо больны, не должны ездить из страны в страну в поисках нужного средства, я хочу дать им шанс получить его здесь, дома», – приводятся на сайте Белого дома слова президента США.
В них кроется ссылка на уже довольно распространенную практику. Сторонники инициативы Right to Try приводят в пример техасского врача Ибрахима Делпэссенда, который с 2015 года помог около 200 пациентам с последними стадиями нейроэндокринного рака (к ним, например, относится рак поджелудочной железы) получить доступ к лекарству, которое не получило одобрение на территории США, но в течение 15 лет использовалось в европейских странах. Впоследствии это лекарство было одобрено FDA, но на это потребовалось 2,5 года, которых у пациентов Дэлпэссенда могло и не быть.
Как также отмечают сторонники подхода Right to Try, участвовать в клинических исследованиях новых препаратов могут только около 3% пациентов на последних стадиях болезни, а на так называемый ранний доступ (compassionate use) – программы производителей, по которым новые экспериментальные препараты предоставляются из соображений гуманности нуждающимся пациентам, которые не могут участвовать в клинических испытаниях из-за своего местонахождения, состояния или возраста, – могут рассчитывать только около 1,2 тыс. человек в год. При этом, по данным все тех же активистов, каждый год умирает больше миллиона американцев, страдающих от болезней в терминальных стадиях.
По мнению Романа Иванова, вице-президента по разработкам и исследованиям биофармацевтической компании «Биокад» (BIOCAD), то, что сейчас сделали в Америке, приняв закон о «праве на попытку», – пошли еще дальше, чем система раннего доступа: «Пациенты могут получить доступ к лекарствам вне программы раннего доступа, а по усмотрению врача. Хорошо это или плохо – это другой вопрос. В принципе если есть четкий критерий, в каких случаях считать ситуацию безнадежной, то пациентам это, конечно, во благо. Но должны быть четкие критерии, чтобы исключить случаи злоупотребления, а также трагические случаи, связанные с применением не до конца изученного препарата».
Противники «права на попытку» же отмечают, что большая часть лекарств, прошедшая 1-ю фазу клинических испытаний, все равно не получает в итоге одобрения FDA. И не потому, что агентство чересчур забюрократизированно или недобросовестно, а просто потому, что огромная доля лекарств в итоге оказывается неэффективна и даже вредна. Зачем давать отчаявшимся людям ложную надежду и позволять им тратить немалые деньги на то, чтобы сыграть в лотерею?
Дэвид Горски, медик и управляющий редактор портала Science-Based Medicine, предупреждает, что как минимум 85% лекарств, теперь доступных пациентам согласно «праву на попытку», будут не только бесполезны, но и вредны, а кроме того, будут стоить больному немалых денег
«По сути, в законе Right to Try ответственность за пациента перекладывается на плечи врача или фармпроизводителя: пациенту предоставляется препарат, который производится только для проведения клинических исследований, не прошел необходимого одобрения регуляторными органами, а лечение не компенсируется страховыми компаниями, – считает член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), руководитель онкологического отделения противоопухолевой терапии ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента РФ Дмитрий Носов. – Как врач я считаю, что этот подход должен контролироваться и быть ограничен рамками клинического исследования, должен продолжаться системный анализ безопасности препарата и его эффективности. А здесь ни пациент, ни врачи не имеют полной информации о препарате – он еще плохо изучен».
Как работают программы раннего доступа и есть ли такие в России
За границей программы раннего доступа работают в США, Канаде, Великобритании, Бельгии, Германии, Франции, Италии, Испании, Португалии, Австралии и Японии. Механизм таких программ, как правило, следующий: после завершения второй фазы клинических исследований производитель начинает завершающее, третье, исследование. Тогда же компании начинают готовить заявку на получение регистрации и в случае ее одобрения должны предоставить уже большую партию препарата к началу продаж. В результате образуется «окно», когда препарат уже есть, его эффективность и безопасность подтверждены, однако регистрации еще нет. Здесь и начинает работать «ранний доступ» (он же «расширенный», «временный», «индивидуальный»).
Лекарство после определенных процедур (решение врачебной комиссии, регистрация в программе, составление досье на пациентов и так далее) передается пациенту, который дал информированное согласие на употребление незарегистрированного препарата. При этом производитель не может впоследствии использовать данные об эффективности и безопасности препарата, основываясь на применении его пациентами в рамках программы раннего доступа.
У россиян тоже есть возможность получить доступ к незарегистрированным лекарствам, хотя ее нельзя назвать ни прямым аналогом раннего доступа, ни тем более «правом на попытку». «Это либо в клинических исследованиях, либо есть порядок, разрешенный для тяжелых пациентов по жизненным показаниям (ФЗ 61 „Об обращении лекарственных средств“), по которому, например, работают многие благотворительные фонды. Они привозят для своих подопечных не зарегистрированные в России препараты из-за границы, – рассказывает исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) Светлана Завидова. – После консилиума врачей и по согласию пациента фонды или другие представители пациента получают разрешение Минздрава РФ на ввоз препаратов, доступных в других странах».
Кроме того, как говорит Роман Иванов, по ФЗ 61 невозможно получить доступ к экспериментальным лекарствам российского производства. «К сожалению, формулировки 61-го закона таковы, что это разрешение распространяется только на зарубежные лекарственные препараты, – объясняет Иванов. – Закон писался, когда у нас в принципе не было отечественных инновационных препаратов, и о возможности того, что будут российские препараты, которые будут нужны пациентам по гуманитарным причинам, никто не задумывался».
По его словам, фармацевтические компании в течение уже трех лет направляют предложения в Министерство здравоохранения и другие органы исполнительной власти, а также в Госдуму о внесении изменений в 61-й закон, чтобы как минимум процедура применения незарегистрированных препаратов в России по показаниям могла применяться и в отношении и отечественных инновационных препаратов, а как максимум – появился процесс рассмотрения и одобрения заявок на контролируемое применение незарегистрированных препаратов. «Сейчас это никак не регулируется: Минздрав выпускает разрешение, но что потом, каков результат применения незарегистрированного препарата для пациента, никто не знает и ответственности не несет», – говорит Иванов.
Фармпроизводители пытаются уже некоторое время повлиять на эту ситуацию: им выгодно сокращать время между началом разработки лекарства и его продажей. Так, согласно направленным в Минздрав предложениям «Биокада», можно либо внедрить механизм бесплатного предоставления пациентам незарегистрированных лекарственных препаратов российского и иностранного производства, либо воспроизвести в России программы раннего доступа, что представляет собой более сложную задачу, поскольку потребует серьезных изменений в законодательстве.
В сентябре 2017 года исследовательская компания MAR CONSULT провела опрос среди 350 врачей из 48 регионов РФ об их отношении к использованию незарегистрированных в России лекарств. Опыт применения программ раннего доступа в клинической практике есть только у 1/5 опрошенных врачей. При этом большинство респондентов (87%) положительно относятся к возможности использовать инновационные препараты, не зарегистрированные в России.
Что же касается еще более радикального «права на попытку», то, как считает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович, в России такой закон вряд ли может быть принят, хотя «может и изменить взгляд на вещи». «Сейчас активно начинает развиваться моделирование, заменяющее клинические испытания, плюс сейчас в мире вообще активно меняется все подходы и вся философия клинических испытаний, – говорит эксперт. – Например, компании объединяются и используют одних и тех же пациентов, тестируя разные препараты, влияющие на разные целевые элементы организма». Лариса Попович также отметила, что в России уже получены «очень хорошие результаты моделирования реакции белковых структур на те или иные химические элементы»: «Думаю, что это существенно ускорит поиск перспективных молекул, но не думаю, что доступ пациенты начнут получать уже после первого этапа испытаний, это слишком кардинально».
В ответ на запрос «Чердака» в Минздрав о том, обсуждаются ли в ведомстве подходы к доступу к лекарствам для российских пациентов, в Минздраве ответили, что «в настоящее время совместно с экспертным сообществом прорабатывается вопрос внедрения аналогичных норм в российском законодательстве», однако не уточнили, имется ли в виду доступ, аналогичный принятому сейчас в США или речь идет о предложениях по вводу программ раннего доступа.
Клинические испытания: как их найти врачам и пациентам
В России клинические исследования лекарственных препаратов должны быть одобрены Минздравом, а также этическими комитетами при министерстве и медорганизации, где будут проходить исследования. «Это проводится также в соответствии с ФЗ 61 и со стандартами так называемой надлежащей клинической практики GCP (международный стандарт этических норм и качества научных исследований, описывающий правила разработки, проведения, ведения документации и отчетности)», – рассказывает Роман Иванов. Он также отмечает, что «российские подходы к проведению клинических исследований гармонизированы с подходами, которые используются в Европе и США».
«На международные исследования разработчику препаратов очень сложно набрать участников, – говорит Дмитрий Носов. – Ему нужна большая когорта больных, популяция с одинаковым диагнозом, одинаковым молекулярным нарушением. Сейчас критерии селекции больных усложняются, так как разрабатываются препараты, которые воздействуют, например, только на определенное молекулярное нарушение, а оно встречается, скажем, только у 3% всех онкологических больных в мире. Чтобы понять, эффективен ли препарат, требуется набрать большое число больных, а это можно сделать только в рамках кооперированного исследования, в котором участвуют много стран и учреждений». По словам Носова, сейчас в России проводится около ста международных клинических исследований онкологических препаратов.
Светлана Завидова признает, что в России у пациентов могут быть проблемы с поиском информации о клинических исследованиях: «Непросто со стороны найти необходимую информацию, она достаточно специфическая. Есть, например, реестр разрешенных исследований, его ведет Минздрав. Если речь идет о международных исследованиях, то мы рекомендуем пациенту найти подробное описание в одном из международных реестров, самый подробный ведется в США».
Для помощи пациентам на сайте АОКИ есть специальный подраздел «Как найти клиническое исследование», где содержится информация о реестре Минздрава, также ссылки ведут на сайт Международного реестра клинических исследований Национального института здоровья США. «Если вам кажется, что вы нашли подходящее клиническое исследование, следующим шагом проверьте, идет ли оно в России, – предлагают в АОКИ. – Для этого попробуйте найти это исследование в реестре Минздрава России».
«Учитывая, что в нашей стране клинические исследования гораздо менее распространены, чем в США, то у наших пациентов, конечно, доступ к ним, к сожалению, ограничен, – отмечает Светлана Завидова. – И часто мы теряем шанс на участие в международных исследованиях из-за нашей разрешительной системы. Например, нужно набрать 1,5 тысячи пациентов, неважно из какой страны. И если в других странах пациенты на исследование уже набраны, а мы только получили разрешение, то поезд ушел».
Дмитрий Носов также напоминает, что Российское общество клинической онкологии совместно с Агентством клинических исследований запустило сервис, рассчитанный на врачей и пациентов по поиску клинических исследований. «Это онлайн-сервис, навигатор по направлению больных в клинические исследования, запущенный буквально две недели назад. Основным пользователем данного сервиса будет практикующий врач-онколог, но он в первую очередь создан для пациентов. С его помощью планируется расширить доступ пациентов к инновационным противоопухолевым препаратам, которые изучаются в рамках клинических исследований, проводимых в ведущих онкологических учреждениях на территории РФ».
Валерия Мишина, «Чердак»
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
