О том, в каком направлении должна двигаться наша медицина во время и после пандемии коронавируса, деловому изданию «Инвест-Форсайт» рассказал Сергей Шишкин, директор Центра политики в сфере здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».
— Сергей Владимирович, почему вдруг в связи с пандемией коронавируса заговорили о демонтаже системы ОМС?
— Наши врачи, руководители медицинских учреждений, давно и регулярно жалуются на сложности работы с системой обязательного медицинского страхования. Это связано с тем, что по сравнению с бюджетной системой в ОМС более сложные процедуры финансирования: больше документов, больше отчетности, больше контроля за деятельностью и качеством оказываемых услуг медицинскими организациями. Ведь в системе обязательного медицинского страхования медицинские организации получают средства из системы ОМС за объем и качество оказанной медицинской помощи, то есть действует модель оплаты за конкретные результаты, а в бюджетной системе финансирования доминирует оплата по заранее составленной смете. И нет прямой связи между объемами и качеством медицинской помощи, которую оказывают конкретные учреждения и размерами выделяемых им денежных средств.
— Так что же, в бюджетной системе работать удобнее?
— Многим медикам теперь кажется, что в бюджетной системе работать удобнее. Они, правда, забыли, что главными инициаторами перехода от бюджетной модели финансирования к обязательному медицинскому страхованию в начале 90-х годов были сами медики. Потому что в бюджетной модели работать, может быть, и легче, но размеры бюджетных ассигнований год от года могут меняться. В ОМС размеры страховых взносов гораздо более устойчивы, система страхового финансирования в целом более устойчива. Но ОМС предъявляет больше требований к медицинским организациям. На руководителях медицинских организациях лежит серьезная финансовая ответственность. Поэтому еще с 90-х годов к ОМС постоянно предъявляются все новые претензии.
Отформатировать систему
— Так она мешает? И если да, то чем?
— Сегодня заговорили о том, что система ОМС оказалась не готова обеспечить адекватное финансирование медицинских организаций в условиях эпидемии. Это неправда. Все страны, где действует обязательное медицинское страхование, очень оперативно внесли коррективы в способы финансирования медицинских организаций в условиях коронавируса. Никто при этом не ставит вопроса, что из-за коронавируса надо демонтировать систему ОМС. Только у нас.
Хотя в нашей стране довольно быстро система обязательного страхования приспособилась к новым условиям. Медицинским организациям разрешили брать аванс в полном объеме запланированного финансирования безотносительно к реальным объемам оказанной медицинской помощи. Были введены специальные тарифы, когда медицинские учреждения получали 200 тысяч рублей за каждого госпитализированного больного коронавирусом независимо от тяжести формы заболевания. То есть фактически за счет авансовых платежей и введения новых тарифов со стороны ФОМС и страховых компаний были покрыты высокие издержки медицинских учреждений от сокращения планового лечения и увеличения нагрузки из-за COVID-19.
Недавно был выдвинут более серьезный аргумент против системы финансирования ОМС, связанный с экономическими последствиями эпидемии коронавируса. Ведущий источник финансирования фондов ОМС составляют страховые взносы, которые платят работодатели в размере 5,1% от Фонда оплаты труда работающих граждан. И если Фонд оплаты труда сократится или будет расти недостаточно быстро, а сегодня, как мы знаем, многие предприятия прекратили свою работу или сократили часть сотрудников, зарплата задерживается и так далее, соответственно, сократится доход ОМС, и это приведет к дефициту средств для финансирования здравоохранения. А сегодня уже все понимают, что надо быть готовым к новым угрозам и необходимо, напротив, увеличение финансирования здравоохранения, поскольку борьба с инфекциями потребует гораздо больших ресурсов, чем направлялись раньше.
— То есть денег не будет?
— Да, взносов работодателей на ОМС для этого будет недостаточно. Но страховые взносы могут в растущей степени поступать из бюджета. Есть примеры стран, где основной источник финансирования ОМС — бюджет. Отличие ОМС от системы бюджетного финансирования не в источниках средств, а в том, что средства поступают как взносы фиксированного размера за каждого застрахованного. Коронавирус заставил подкорректировать способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, но объективных причин для того, чтобы демонтировать систему ОМС или радикально менять ее, возвращаться к бюджетной системе, — нет, и COVID-19 их не добавил.
— Если мы не говорим о демонтаже, может быть, стоит систему ОМС несколько переформатировать? Каким образом, по вашему мнению, это нужно делать?
— Во-первых, надо повысить публичную прозрачность принятия финансовых решений. Почему одним медицинским организациям оплачиваются одни объемы помощи, а другим другие? Учитывается ли при этом качество оказываемой помощи или не учитывается? Деятельность комиссий по разработке территориальных программ ОМС, которые определяют для медицинских организаций плановые объемы медицинской помощи и, соответственно, размеры их финансирования из средств ОМС, абсолютно непрозрачна. Критерии, которыми они руководствуются, сформулированы в самом общем виде и допускают разные трактовки. Здесь нужна публичная прозрачность в принятии решений о расходовании средств ОМС и в оценке эффективности работы медицинских организаций.
Во-вторых, нужно завершить переход к современным способам оплаты медицинской помощи. Несколько лет у нас уже занимаются переводом стационаров на оплату за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (КСГ). Это общемировая практика.
И третий момент — сохраняются барьеры для привлечения частных медицинских организаций. Количество частных организаций, которые участвуют в оказании помощи по ОМС, довольно велико — это почти треть от общего количества организаций, но если посмотреть, сколько ими оказывается помощи в стоимостном выражении, то это лишь 5–6% от объема помощи, оплачиваемой из средств ОМС. Это несопоставимые цифры, и над устранением существующих здесь барьеров надо работать.
А в будущем, лет через 5, можно уже будет говорить о внедрении более сложных механизмов, где страховые медицинские организации берут на себя больше экономической ответственности, где применяются более сфокусированные экономические стимулы, где деньги считаются лучше и точнее.
— Как за рубежом система ОМС справляется с увеличившейся нагрузкой, что-то делается для ее поддержки?
— Новое оборудование, средства индивидуальной защиты, аппараты искусственной вентиляции легких закупаются в подавляющем большинстве стран, как и у нас, за счет бюджета, органами управления здравоохранением, и потом предоставляются медицинским организациям.
Но самое главное, кроме корректировки старых методов оплаты и увеличения тарифов, были предусмотрены способы компенсации тех потерь, которые медицинские учреждения несут из-за того, что часть больных не смогла получить плановую помощь. Ведь во всех странах, где был карантин, часть коечного фонда была перепрофилирована под прием больных коронавирусом, а часть — простаивала.
В той же Германии за каждую пустующую больничную койку установили тариф 560 евро в день до конца сентября — компенсация за простой. Это примерно половина средней стоимости койко-дня в Германии. В Бельгии, где тоже система ОМС, правительство из бюджета выплачивает больницам фиксированную сумму на ближайшие несколько месяцев. В Польше, как и у нас, выплачиваются авансовые платежи под те объемы помощи, которые сейчас не могут быть оказаны, но будут оказаны потом. В Швейцарии не выплачивали напрямую финансовые компенсации, но разрешили больницам получать льготные кредиты, что компенсировало потерянные доходы. К тому же государство взяло на себя обязательство покрыть 80% снижения размера зарплаты медицинского персонала медорганизаций.
Как видите, государство подключилось везде, появились дополнительные ресурсы, изменились способы оплаты. И еще раз повторюсь: это не стало поводом для того, чтобы обвинять систему ОМС в неспособности адекватно финансировать здравоохранение в новых эпидемиологических условиях.
Уроки пандемии
— Всё когда-нибудь заканчивается. Уйдет и эта пандемия, пусть и до конца не исчезнув. Как вы считаете, какие уроки должно вынести российское здравоохранение из этой ситуации?
— Самый очевидный вывод: необходимо увеличение финансирования здравоохранения, это уже сейчас происходит. А дальше предстоит извлечь уроки для всей системы здравоохранения, а не только для ОМС. Мы закупили много нового оборудования для оказания помощи больным коронавирусом, развернули много новых коек, новые больницы построили. Для того чтобы потраченные деньги после окончания эпидемии не ушли в песок, нужно разработать планы консервации коечных мощностей и оборудования. Чтобы они могли быть быстро использованы для оказания помощи больным коронавирусом, если будут новые волны этой эпидемии или других инфекционных заболеваний. Чтобы не получилось так, что большие деньги потрачены зря — и если, не дай бог, случится новая эпидемия, мы вновь будем вынуждены судорожно наращивать необходимые ресурсы.
Что еще крайне важно сделать — провести анализ возможностей распространения новых видов инфекций. Нам нужно разработать четкие федеральный и региональные мобилизационные планы действий в условиях эпидемии, а не как сейчас, когда все спешно решалось указами президента, очень быстрыми поправками в существующие федеральные законы и многократно уточнявшимися постановлениями правительства.
На мой взгляд, нужно спокойно провести анализ эффективности принятых решений и разработать закон о режиме карантина на территории РФ, который определит, что должно происходить в случае объявления карантина на всей территории или на территории отдельных субъектов, какое перераспределение полномочий, какие ограничения прав граждан и т.д. Надо продумать эти меры заранее и действовать по плану.
А дальше нужно расширять содержание образовательных программ в области эпидемиологии в медвузах, в медколледжах безотносительно к профилям подготовки врачей и среднего медперсонала. У нас не хватает и тех, и других. Все врачи любого профиля должны будут получить больше специализированных знаний, чтобы в критических ситуациях они могли оказать квалифицированную помощь.
Во Франции, например, существует очень полезная практика — резерв медицинского персонала: медики, вышедшие на пенсию. В критический период времени, когда требуются дополнительные человеческие ресурсы, этих людей можно привлечь, в считанные дни провести переподготовку — и на них можно рассчитывать. У нас такого института не было; его, конечно, надо создать. Вот над чем предстоит работать в первую очередь.
Беседовал Тарас Фомченков
