Государственные медучреждения разного калибра не стесняются демонстрировать свою состоятельность, рапортуя о передовых и уникальных операциях. Роботизированная хирургия в этом смысле вариант беспроигрышный: установок мало, неосвоенных видов вмешательств много, а само слово «робот» притягивает внимание целевой аудитории – то есть чиновников, распределяющих госзадание на высокотехнологичную медпомощь, и пациентов, решающихся на нетипичную операцию за свой счет. Впрочем, как признают операторы лидирующей на мировом рынке роботической установки da Vinci, капиталоемкость этой бесспорно полезной технологии такова, что тиражировать ее пока не выходит. Тогда как доступность – непременное условие для намеченного Минздравом на 2020 год погружения робот-ассистированной хирургии в бюджеты ОМС. Обобщим опыт применения da Vinci в России и прикинуть вероятность масштабирования методики.
Робот‑ассистированная хирургия появилась в США в 1980‑е годы с подачи Агентства передовых оборонных исследовательских проектов – в представлении военных разработчиков с помощью робота можно было бы проводить операции раненым, не теряя времени, прямо на поле боя. Этот вариант, однако, не получил развития, а технологию приобрела американская компания Intuitive Surgical, которая довела разработку до ума и сумела застолбить за собой статус лидера рынка роботизированной хирургии.
Результат работы Intuitive Surgical – система da Vinci – позиционируется как роботическая платформа, созданная для расширения возможностей хирурга. Он работает не стоя, а сидя за специальной консолью, наблюдая за операционным полем в увеличительный видоискатель и управляя манипуляторами робота. Все команды хирурга преобразуются в движения инструментов. Среди преимуществ системы производители и операторы выделяют возможность подавления естественного дрожания рук хирурга, кратное масштабирование изображения и, как следствие, – высокую точность манипуляций, позволяющую минимизировать травматичность и ускорить реабилитацию пациента.
Области применения робота оказались весьма обширны – урология, гинекология, абдоминальная, торакальная, сердечно‑сосудистая, реконструктивная хирургия, онкология. В ряде профилей роботические вмешательства стали «золотым стандартом», так, например, случилось с простатэктомией – полным или частичным удалением предстательной железы.
В США методика быстро завоевала популярность – с 2000 года, когда комплекс da Vinci получил одобрение FDA, установки появились в 2,9 тысячи американских клиник, то есть в половине действующих в стране госпиталей. В 2017 году с помощью роботов, по данным производителя, было выполнено 644 тысячи операций.
В европейских клиниках по состоянию на декабрь 2017 года насчитывалось 742 системы. В общемировом зачете Россия имеет статус аутсайдера – в отечественных медучреждениях действует всего 29 установок, с помощью которых в 2017 году, по данным компании – поставщика da Vinci «Медицинские партнеры», была сделана 2 421 операция. Из них 70% пришлись на вмешательства урологического профиля, по 13% – на абдоминальную хирургию и гинекологию.
Неудивительно, что каждая первая – в конкретном медучреждении, а то и в стране, – операция на da Vinci воспринимается владельцами установок стоимостью от $2,5 млн как событие. В конце апреля 2018 года в НМХЦ им. Н.И. Пирогова «впервые в России» с помощью da Vinci выполнили вмешательство на грудном отделе позвоночника – пациенту с оссифицированной грыжей межпозвонкового диска с компрессией спинного мозга.
А через неделю Минздрав отчитался об успехах хирургов краснодарского Клинического онкологического диспансера №1, тоже впервые удаливших одномоментно две опухоли – шейки матки и прямой кишки. Что, кроме имиджа покорителей высоких технологий, получили клиники, потратившиеся на робота?
РУЧНАЯ ГЛАДЬ
«Первые роботы в России появлялись у тех, кто имел финансовый или административный ресурс. Сначала приобретали серьезную технологию, а потом начинали думать, что же с ней делать», – вспоминает нынешний глава МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Дмитрий Семенов, примкнувший в свое время в Санкт‑Петербурге к отряду пионеров роботической хирургии.
Как свидетельствуют хроники, первая в России установка появилась в 2007 году в Свердловской областной клинической больнице №1, и только потому, что ею заинтересовался тогдашний губернатор региона Эдуард Россель. Он рассказывал местной прессе, что впервые услышал о da Vinci от известного хирурга Михаила Прудкова и при первом же удобном случае попросил гендиректора «Сургутнефтегаза» Владимира Богданова оплатить покупку. На презентации 4 октября 2007 года Россель даже «протестировал» комплекс – управляемый им робот поднял цветок и вручил его заместителю главного врача ОКБ №1 Наталье Климушевой. Впечатленный инновацией губернатор даже пообещал не ограничиваться одним роботом, а создать «Центр да Винчи», но эта задумка так и не осуществилась.
Следующая инсталляция da Vinci – за счет нацпроекта «Здоровье» – случилась в Окружной клинической больнице Ханты‑Мансийска. Третьей по счету локацией сразу двух комплексов стала столичная ГКБ №50, где главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь провел первую робот-ассистированную простатэктомию. «Как специалист, могу сказать: любая операция на предстательной железе требует ювелирной точности. Система «Да Винчи» позволяет это обеспечить. <…> Не сомневаюсь, наступят времена, когда на наших хирургов‑урологов будет равняться весь мир», – не скрывал оптимизма хирург.
Трепетно к долгожданному приобретению da Vinci отнеслись и в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Президент НМХЦ Юрий Шевченко узнал об опыте американских военных хирургов в начале 90‑х и еще тогда задумал внедрить роботохирургию у себя в центре, но случилось это только в декабре 2008 года – первой операцией тоже стала простатэктомия. По словам директора НМХЦ Олега Карпова, в 2009 году по инициативе сотрудников центра была зарегистрирована медицинская технология «робот‑ассистированная эндовидеохирургия».
Вслед за НМХЦ технологию начали осваивать в Северо‑Западном федеральном медицинском исследовательском центре (теперь НМИЦ) им. В.А. Алмазова. Тягу федеральных медучреждений к da Vinci простимулировал Минздрав, выпустивший 30 декабря 2009 года приказ №1047н, согласно которому операции с использованием робототехники вошли в перечень видов ВМП – в сфере урологии, гинекологии, онкологии, абдоминальной и торакальной хирургии. На приманку клюнули распорядители бюджетов всех уровней.
В 2010–2016 годах da Vinci начал расквартирование по разным уголкам России. Установка, например, попала в новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина, где робота приспособили в первую очередь к кардиохирургическим вмешательствам. Решились на солидные расходы власти Санкт‑Петербурга – комплекс появился в Городской больнице №40 пригородного Сестрорецка. В Ростовской области da Vinci был установлен в КДЦ «Здоровье», в Краснодарском крае – в Клиническом онкологическом диспансере №1 и краевой КБ №1 им. профессора С.В. Очаповского, в Тюменской области – в МСЧ «Нефтяник».
В Дальневосточном федеральном университете запуск da Vinci прошел особенно торжественно – в сентябре 2013 года в медцентр при ДФУ прибыл президент страны. Владимир Путин не смог удержаться от пробы пера – сделал несколько стежков на муляже. А в 2016 году робот появился в ЦКБ Управления делами Президента РФ.
Департамент здравоохранения Москвы для очередных приобретений созревал мучительно. Вице‑мэр по вопросам социального развития Леонид Печатников сокрушался, что покупку всякий раз приходится откладывать из‑за высокой стоимости аппаратов. «Там эксклюзивный поставщик и эксклюзивный производитель, – говорил он в марте 2013 года в интервью газете «Вечерняя Москва». – И мы никак не можем понять, почему в США робот торгуется по $1,5 млн, в Европе – по 2 млн евро, а в России их продают почти по 300 млн рублей». Вскоре ДЗМ все‑таки заключил контракт на поставку, монтаж и ввод в эксплуатацию комплексов da Vinci. К уже работавшей системе в ГКБ №50 добавились роботы в ГКБ №31, ГКБ им. С.П. Боткина и МКНПЦ им. А.С. Логинова.
СЦЕНА КАЧЕСТВА
Но затраты на покупку комплекса – полдела. Робот нуждается в сервисном обслуживании, а это 9‑10 млн рублей в год, плюс в «расходке» – хирургических инструментах. В урологии, например, одного комплекта хватает на 10 операций, его стоимость – на уровне $23 тысяч. Вопрос в том, удается ли медцентрам загрузить свои установки так, чтобы с учетом тарифов ВМП и прейскуранта коммерческих услуг выйти в точку безубыточности.
Мониторинг Аналитического центра Vademecum показал, что госзадание покрывает ровно половину от общего количества операций, проводимых с использованием робототехники в год, – в 2017 году центры получили совокупный план на 1,2 тысячи вмешательств. Наибольший заказ – 708 случаев – пришелся на онкологическую группу ВМП, которая в программе госгарантий описана как «хирургическое лечение злокачественных новообразований, в том числе у детей, с использованием робототехники». Скромнее всех Минздрав финансировал торакальную хирургию – лишь 21 случай, по которым все квоты достались профильному Санкт‑Петербургскому НИИ фтизиопульмонологии.
Лидером роботического госзадания оказалась Краснодарская ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского, получившая аж 213 случаев, в основном на лечение онкологических заболеваний. На вторую позицию в этом рейтинге попал Московский областной научно‑исследовательский институт акушерства и гинекологии, получивший 141 случай, естественно, по гинекологии. И только на третье место вышел отраслевой «гигант» – НМИЦ им. В.А. Алмазова, которому в 2017 году предложили 127 квот на робот‑ассистированные вмешательства.
«Врач может принять решение об использовании того или иного метода самостоятельно. Например, по профилю «нейрохирургия» нет конкретизированных квот на операции с использованием робототехники, однако это не помешало нашим хирургам провести ее бесплатно для пациента», – сообщили Vademecum в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Так что часть операций может проходить и по другим видам ВМП – с сопоставимыми, конечно же, тарифами. Подобные маневры вынуждены совершать, например, в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина. По словам руководителя группы эндовидеохирургии кардиоцентра Алексея Архипова, в 2017 году здесь было выполнено 78 робот‑ассистированных вмешательств – 64 по профилю «онкология», а 14 – в ССХ. «За шесть лет мы так и не смогли добиться выделения отдельной группы высокотехнологичной медицинской помощи на робот‑ассистированные вмешательства по профилю «сердечно‑сосудистая хирургия». По профилю «онкология» такие квоты существуют, но на наш центр ежегодно их выделяется примерно в пять раз меньше потребности региона», – сетует Архипов.
Не хватает объемов профильного госзаказа и НМИЦ им. В.А. Алмазова, говорит руководитель Центра роботической хирургии, завкафедрой урологии Михаил Мосоян: «В целом проблем с получением квот нет, другое дело, что мы могли бы делать в два раза больше операций, чем сейчас, когда у нас порядка 130 пациентов по всем профилям. Некоторые центры только открываются и уже имеют по 200–300 квот».
В то же время, как следует из базы Федерального казначейства, 12 клиник госзадание на ВМП с использованием робота в 2017 году не получили вообще. Где‑то робот‑ассистированная хирургия вынужденно простаивала «по техническим причинам»: например, в клинике МГУ, где комплекс da Vinci появился в 2011 году, а фактически работать (без госзадания) начал только в конце 2017-го. В Мариинской больнице в Санкт‑Петербурге роботизированная система только‑только готовится к запуску, и здесь главным образом надеются не на федеральные квоты, а на городской заказ.
Не нашлось в базе Федерального казначейства сведений о госзадании на ВМП для больниц, подведомственных ДЗМ. В самом департаменте поделиться с Vademecum статистикой, обозначить источники и объемы финансирования роботизированной хирургии не захотели. В открытом доступе имеется лишь отчет мэра Москвы Сергея Собянина за 2015 год: тогда, по его словам, с помощью четырех роботов в больницах ДЗМ проводилось порядка 400 операций в год.
Частично компенсировать затраты на содержание роботов медучреждениям удается за счет оказания платных услуг. Именно так поступают в Университетской клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где, по словам директора Клиники урологии Леонида Рапопорта, в 2017 году только по урологическому профилю выполнили 500 коммерческих робот‑ассистированных операций. Квоты, по данным Федерального казначейства, были выделены Первому МГМУ только на абдоминальную хирургию, гинекологию и онкологию – всего на 90 случаев. Есть небольшой поток коммерческих пациентов и в Институте хирургии им. Вишневского, где госзадание покрывало 54 случая, а выполнено было порядка 90 операций.
Тарифы на ВМП с использованием робототехники в Минздраве считают достаточными. О том, что расценки представляют собой «увеличенные нормативы финансовых затрат» еще в 2010 году говорила директор департамента ВМП Минздравсоцразвития Наталья Точилова. Стоимость случая ВМП в настоящее время варьируется от 241,8 тысячи до 281,8 тысячи рублей. Сами же клиники, что характерно, в прейскурантах на платные услуги оценивают стоимость операций гораздо выше минздравовских калькуляций. Например, в той же клинике Первого МГМУ цена роботического вмешательства может достигать 450 тысяч рублей, в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина стоимость торакальных операций начинается с 300 тысяч рублей, а «золотой стандарт» робот‑ассистированной хирургии – простатэктомия – оценивается в 500 тысяч рублей и больше. В московской ГКБ №50 та же роботическая услуга стоит 750 тысяч рублей.
Как показал проведенный Vademecum опрос, вне зависимости от источника финансирования профильной помощи установки da Vinci грузятся крайне неравномерно, а декларируемые клиниками показатели в большинстве случаев недотягивают до расчетных 200–250 операций в год, которые позволили бы окупить содержание робота. Например, в 2017 году в столичной ГКБ №31 выполнили всего 30 операций, в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина – 78, в НМХЦ им. Н.И. Пирогова – 116, в Алмазовском центре – 127, а в тюменской МСЧ «Нефтяник» – 197 вмешательств. Успешнее прочих выглядит Сестрорецкая ГБ №40, которой удалось выполнить порядка 300 операций, и упомянутая выше Университетская клиника Первого МГМУ с 500 робот‑ассистированными вмешательствами только по урологии.
По данным сайта zakupki.gov.ru, ГБ №40 Сестрорецка в 2017 году потратила на техобслуживание и закупку расходников для своего роботического комплекса 89,7 млн рублей. В больнице уточнили, что все 300 операций были выполнены по госзаданию онкологического профиля, стоимость случая по которому составляет 268,3 тысячи рублей. Соответственно, за эти вмешательства ГБ №40 получила 85,9 млн рублей.
Есть и примеры выхода «в плюс». Если 500 роботизированных урологических операций в Университетской клинике Первого МГМУ выполнялись на платной основе, то при их средней стоимости в 256,6 тысячи клиника могла выручить 128,3 млн рублей. А на техническое обслуживание и расходные материалы, по сведениям zakupki.gov.ru, потратила лишь 12,6 млн рублей. Однако к ним следует добавить закупки как минимум 50 комплектов расходных материалов, которые в базе госзакупок обнаружить не удалось, а это еще 72 млн рублей.
«Роботические операции первостепенны во всех развитых странах, во всяком случае в урологии. Мы уже в меньшей степени выбираем лапароскопию, а открытые операции становятся редкостью. Однако в России это слишком дорогое удовольствие. Цены диктует производитель, а система такова, что постоянно нужна расходка. Оперируешь 10 пациентов – и все, аппарат попросту выключается», – объясняет Леонид Рапопорт из Университетской клиники.
ТИРАЖНЫХ ДЕЛ МАСТЕР
Дороговизна обслуживания и расходных материалов для da Vinci, конечно, не устраивает операторов, но вариантов у них пока нет. «Выгода для пациента очевидна – меньше объем хирургической агрессии, меньше кровопотеря, великолепный косметический эффект, меньше осложнений, короткий реабилитационный период. Пациенту хорошо, но насколько хорошо учреждению? На одной чаше весов – увеличенный оборот койки и отсутствие затрат на борьбу с возможными осложнениями, – рассуждает Алексей Архипов из НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина. – На другой – более высокая по сравнению с конвенциональной хирургией стоимость инструментов, расходных материалов и сервисного обслуживания оборудования. Истинная картина экономического эффекта может быть отражена не единичными операциями, а значительными объемами робот‑ассистированной хирургии, поставленной на поток, что невозможно в условиях текущего бюджетного финансирования здравоохранения».
На эффективность эксплуатации da Vinci влияет и уровень подготовки персонала, говорит Михаил Мосоян из Алмазовского центра: «Речь идет о технологии, за которой стоит человек. Люди идут в первую очередь к доктору. Прежде чем покупать систему, нужно обучить врачей, чтобы после установки сразу начались операции. Год‑полтора нужны только на «раскачку», некоторые устанавливают робота и только потом обучают врачей. Оплату техобслуживания при этом никто не отменял. И вот через год хирурги приходят к бедному главврачу и просят: дайте еще 9 млн рублей. Так что обучение надо начинать заранее, поэтому мы даже создали кафедру со специальным курсом по роботической хирургии».
Для того чтобы робот был рентабельным, солидарны опрошенные Vademecm клиницисты, необходимо его максимально загружать – da Vinci должен работать ежедневно и по разным профилям. «Монооперационные не очень распространены и за границей. Лучше иметь многопрофильный центр, как в Мариинской больнице, так можно добиться рентабельности робота. К тому же возможно выполнять сочетанные операции – одновременную работу, например, хирурга и гинеколога», – говорит заведующий отделом абдоминальной и эндокринной хирургии Центра роботизированной хирургии Мариинской больницы Зейнур Османов.
Директор МОНИКИ Дмитрий Семенов напоминает еще об одном преимуществе роботической технологии: «Робот позволяет хирургу работать в комфортных условиях, меньше уставать. И тот, кто однажды сел за консоль, попросту не захочет менять ее на прежний формат работы. И, самое главное, роботом смогут пользоваться те хирурги, которые в традиционных условиях вынуждены оставлять профессию – например, из‑за заболеваний кожи рук, вызванных постоянной дезинфицирующей обработкой, либо из‑за тремора. В этом отношении перспективы технологии очевидны».
Однако дальнейшую судьбу робот‑ассистированной хирургии будут определять экономика метода и финансовые возможности системы здравоохранения. «В Москве мы хотим в этом году сделать 5 тысяч операций, разных. В московской системе здравоохранения четыре робота. Есть роботы и в расположенных здесь же федеральных и ведомственных медцентрах, но все они работают по разным заказам – по федеральным квотам, госпрограммам, коммерческим образом, внебюджетно, по отдельно закупленным инструментам», – делится грандиозными планами главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь. Озвученная им количественная заявка в два раза больше всего объема операций, сделанных в 2017 году с помощью da Vinci по всей стране.
Достижению названных Пушкарем целевых показателей, конечно, могут поспособствовать вооруженные da Vinci частники. Не первый год роботический комплекс эксплуатирует Европейский медицинский центр, проигнорировавший, правда, запрос Vademecum об эффективности использования установки. С 2018 года робот‑ассистированную хирургию начали осваивать в ГК «Медси». Есть надежды на своего робота и в Университетской клинике МГУ. Дмитрий Семенов рассчитывает оснастить комплексом da Vinci МОНИКИ.
Конечно, не прочь нарастить операционную активность и другие государственные медцентры, особенно в свете замыслов Минздрава погрузить робот‑ассистированные вмешательства в ОМС. Но случится это не раньше 2020 года. К этому моменту, возможно, появится одобренный для клинической практики робот‑хирург отечественной разработки, которой уже четыре года занимается альянс инженеров и врачей под руководством Дмитрия Пушкаря и директора Института конструкторско‑технологической информатики Сергея Шептунова. «Наша разработка – это здорово. Только я категорически против того, чтобы мы, воодушевленные патриотизмом, раньше времени отказывались от da Vinci в пользу отечественного робота, – говорит Михаил Мосоян из Алмазовского центра. – Сначала он должен продемонстрировать сопоставимые результаты и работу без сбоев».
АЛЕКСЕЙ КАМЕНСКИЙ, ДАРЬЯ ШУБИНА, ОЛЬГА СИНЕВА, МИХАИЛ МЫЛЬНИКОВ
