Нет смысла выделять койки для пожилых, если не научиться лечить
До Японии, где средняя продолжительность жизни уже достигла 87 лет, нам ещё очень далеко (в России пока 70), тем не менее, в чисто демографическом смысле российское население стареет. А коль скоро возрастная структура жителей нашей страны неуклонно меняется в сторону преобладания тех, кому 60+, и, судя по всему, обратной тенденции ждать не приходится, необходимо всерьёз задуматься над тем, как перенастроить систему здравоохранения и с учётом того, что стариков в обществе становится всё больше и больше.
Очевидно, что пациенты пожилого, а тем более старческого возраста – совсем иные, нежели даже пациенты зрелого возраста, не говоря о молодых. В связи с возраст-ассоциированными соматическими заболеваниями и ментальными проблемами они требуют не только применения особых лечебных технологий, но и принципиально иных форм организации оказания медицинской помощи. Какие законодательные решения федерального уровня необходимы для этого? В Комитете Госдумы РФ по охране здоровья прошёл «круглый стол» о совершенствовании федерального законодательства в области развития гериатрической службы.
Размах пока невелик
Заместитель министра здравоохранения России Евгений Камкин, как принято на подобных мероприятиях, добросовестно отчитался о проделанной ведомством работе по созданию гериатрической службы. 80 гериатрических центров и 1360 гериатрических кабинетов в поликлиниках уж работают по стране. Правда, осталось неясно, как именно туда попадают пациенты, в каких случаях и с какой целью, а также чем конкретно эти подразделения отличаются от привычной участковой службы, где врач точно так же занимается диспетчеризацией пациентов любого возраста по «узким» специалистам?
Чиновник упомянул о работе «школ» по профилактике падений и переломов у пожилых людей, о раннем выявлении когнитивных расстройств и медико-социальном патронаже пожилых пациентов на дому, как трёх главных проектах, реализуемых сегодня гериатрической службой. А завтра в шести субъектах РФ начнётся пилотный проект по дистанционному мониторингу гериатрами состояния здоровья пациентов пожилого возраста по профилям «кардиология» и «эндокринология». Ожидается, что цифровые технологии позволят даже при дефиците врачей охватить вниманием как можно больше больных стариков.
Очень важные разделы, спору нет. Но разве только для этого создавалась целая специальная служба?
Кстати, о профилактике падений и лечении переломов: главный гериатр Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Ольга Ткачёва в своём выступлении сосредоточилась только на данном направлении работы службы.
И вовсе не случайно. Дело в том, что изначально хороший замысел обеспечить людей старческого возраста специализированной помощью при переломах проксимального отдела бедра реализуется пока слабовато.
– Случаев переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых россиян регистрируется в два раза больше, чем случаев впервые возникшего инфаркта миокарда. И от того, как мы организуем помощь этим пациентам, в прямом смысле зависит их жизнь, потому что потери колоссальные: 44% людей с такими травмами умирают в течение года. Если мы обеспечим их хирургическим лечением, снизим смертность в два раза, а если будем оперировать в течение ближайших 24-48 часов после перелома, произойдёт снижение смертности ещё на 20%. Таким образом, у нас есть резерв для продления не просто жизни, а активной жизни пожилого населения за счёт профилактики падений и переломов, а также адекватного хирургического лечения, – говорит О.Ткачёва.
А теперь главное – чем огорчена главный гериатр Минздрава и на что она обращает внимание законодателей. В тех пилотных регионах РФ, где проект «профилактика падений – оперативное лечение переломов» уже реализуется, объёмы эндопротезирования тазобедренного сустава увеличились всего на 41% к прежнему уровню. Этого мало. Почему? Потому что дорого. Чтобы протезировать суставы всем пожилым пациентам, кому это необходимо, нужно соответствующее финансирование, подчеркнула главный гериатр. Интересно, какое решение найдёт депутатский корпус.
Зрите в корень
А что вообще такое гериатрия? С таким вопросом к участникам встречи обратился заведующий кафедрой семейной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова академик РАН Григорий Ройтберг. Это что-то отличное от терапии? Если да, то почему нет существенных различий в профессиональном стандарте врачагериатра и врачатерапевта? И вообще, откуда кадровые ресурсы, если глава Минздрава, по словам эксперта, недавно сообщил о нехватке тысяч терапевтов, а гериатры – это те же врачи общей практики?
– Любое новшество должно отвечать конкретным целям, иметь показатели, бюджет и конкретных исполнителей. К тому же, если бы была сформулирована задача благодаря усилиям гериатрической службы увеличить продолжительность жизни не в целом населения, а людей конкретной возрастной группы на столько-то лет, вопросов бы не возникало. Но я не нашёл таких цифр, – высказал недоумение академик.
Он также обратил внимание аудитории на два принципиально важных клинических нюанса. Первый: чем отличаются пожилые пациенты от молодых кроме собственно возраста? Прежде всего, полиморбидностью: у каждого из них несколько диагнозов. Как этот факт учитывается в работе вновь организованной гериатрической службы? Полиморбидность требует особого подхода и должна отражаться в протоколах лечения пациентов пожилого и старческого возраста со стенокардией, инфарктом миокарда, диабетом и т.д. Но отражается ли? Тогда к чему вся эта затея с организацией новой службы?
Второй нюанс: полиморбидность – это не только сразу много болезней у одного человека, но и вынужденная полипрагмазия.
– Хочу напомнить, что 50% от всех предотвратимых осложнений и смертей обусловлены лекарственной терапией. Пациент, который наблюдается одновременно у терапевта, уролога, кардиолога, эндокринолога и т.д., имеет в лис-те назначения 10-15 препаратов. Великий академик Борис Вотчал говорил: «Одно лекарство плюс второе лекарство – это не два лекарства, а третье лекарство». Где мы найдём эйнштейнов, которые будут проводить многофакторный анализ взаимодействия пятнадцати разных препаратов в организме пациента? Для начала я советую хотя бы ввести в практику работы гериатров цифровую систему поддержки принятия врачебных решений, которая позволяет избежать грубых ошибок по полипрагмазии, – подчеркнул Г.Ройтберг.
Дополнить истиной и смыслом
Коль скоро рассуждать о целесообразности создания гериатрической службы, как самостоятельного раздела в системе здравоохранения, уже поздно – процесс вовсю идёт, – нужно теперь уже на ходу пытаться наполнять её дополнительным смыслом и инструментарием, а также нормативно-правовым обоснованием.
Определённый опыт есть у регионов-лидеров по долголетию, и им необходимо воспользоваться при разработке федеральных законов в данной сфере. Так, первый заместитель председателя Комитета по охране здоровья Федот Тумусов напомнил, что в Республике Саха (Якутия) ещё в 2018 г. был принят закон, регулирующий оказание медико-социальной помощи людям старшего возраста. Кроме того, депутат помянул недобрым словом недавнюю так называемую оптимизацию здравоохранения, в рамках которой сокращался коечный фонд стационаров, и в первую очередь как раз те койки, на которых проходили лечение и долечивание пожилые люди. По мнению Ф.Тумусова, «оптимизаторы» медицинской отрасли сыграли немалую роль в снижении продолжительности жизни россиян и сокращении числа долгожителей, в том числе в Якутии. Он призвал ведомства впредь сопоставлять свои цели с целями государства. Коль скоро сейчас задан вектор на создание отечественной высокоэффективной системы гериатрической помощи, любые очередные намерения перекроить медицинскую отрасль должны рассматриваться с точки зрения возможного вреда для гериатрической службы.
Главный врач больницы «Коммунарка» Денис Проценко привёл в качестве примера опыт Москвы, где объединили усилия городских департаментов здравоохранения и социальной защиты, чтобы обеспечить патронаж пожилых пациентов после выписки из стационара. Взаимодействие двух ведомств решает очень важную задачу, особенно когда речь идёт об одиноких больных престарелых людях, требующих постоянного медико-социального сопровождения. Если будет принято решение масштабировать столичный опыт межведомственной работы на всю страну, это потребует законодательного обоснования и закрепления, считает Д.Проценко.
Главный психиатр Департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Георгий Костюк обратил внимание депутатского корпуса на то, что при принятии законодательных решений, касающихся ментального здоровья населения, следует быть внимательными в отношении статистики. Официальные данные о числе россиян с психическими заболеваниями вообще, и когнитивными старческими расстройствами, в том числе, с большой вероятностью не соответствуют реальному положению, потому что с выявляемостью психопатологий у нас не всё в порядке.
Кроме того, профессор напомнил, что федеральный закон РФ о психиатрической помощи был принят 30 лет назад и уже нуждается в актуализации, тем более с учётом необходимости развивать антидементную службу в системе оказания гериатрической помощи.
В свою очередь депутат Госдумы РФ доктор медицинских наук Айрат Фаррахов считает, что необходимо пересмотреть механизм действия программы дополнительного лекарственного обеспечения, которая в настоящее время допускает добровольный отказ человека, имеющего право на льготы, от возможности получения льготных лекарств в пользу денежной выплаты. Эта практика оборачивается тем, что в итоге пожилые пациенты остаются без льготных лекарств, а потом тратят больше собственных денег на лечение.
Мотивация людей понятна: при таких нищенских пенсиях даже совсем небольшая выплата имеет значение, заболеешь ты или нет, ещё неизвестно, а еду надо покупать каждый день. В итоге, по данным из открытых источников, из 20 млн россиян, которые имеют право на льготные медикаменты, лишь около 4 млн (а, по словам А.Фаррахова, ещё меньше – 2,5 млн) пользуются им, а остальные предпочитают лекарствам денежную компенсацию. Каким может быть законодательное решение данной коллизии, представить сложно.
Вообще за время первой встречи по данной теме замечаний, рекомендаций и просьб прозвучало так много, что член Комитета по охране здоровья академик РАН Александр Румянцев предложил сформировать при Госдуме постоянно действующий экспертный совет по нормативно-правовой корректировке гериатрической медицинской помощи. Учитывая массу нерешённых вопросов в данной сфере, сразу предусмотреть все законодательные инициативы просто невозможно, следовательно, участие законотворцев в процессе «геронтологической» донастройки отечественной системы здравоохранения точно не будет однократным.
Идеальное старение глазами geroscience
Отдельно хотелось бы сказать о роли учёных в продлении жизни россиян, причём здоровой и активной. Замедлить скорость старения, то есть сделать сказку былью, можно, воздействуя на биологические механизмы старения, в частности, генетические. Но для этого государство и общество должны сделать заказ науке.
Заместитель президента РАН академик Владимир Чехонин привёл более чем убедительные цифры, иллюстрирующие экономическое бремя старения и возрастассоциированных заболеваний для бюджета: на них приходится почти 50% от общих расходов на медицину. В то же время, по словам учёного, скорость старения можно модифицировать, воздействуя на специфические функции организма фармакологически, с помощью генотерапевтических вмешательств и регенеративных технологий.
– Междисциплинарная область знаний – geroscience – изучает взаимосвязи биологии старения и биологии возрастассоциированных заболеваний. Поскольку биологические механизмы процесса старения уже определены – нестабильность генома, укорочение теломер, изменения в межклеточном взаимодействии, истощение пула стволовых клеток и ещё ряд перемен, – амбициозной задачей фундаментальной геронтологии является моделирование идеального генома здорового долгожителя. В отдалённой перспективе это позволило бы секвенировать и редактировать геном конкретного человека в соответствии с идеальным образцом, – заинтриговал аудиторию В.Чехонин.
За рубежом фундаментальные исследования в данной области активно ведутся в США, Европе, Китае и Японии. Что касается России, здесь геронтология тоже имеет глубокие корни и достижения по целому ряду разделов этой области науки. В то же время эксперт отметил значительное отставание российской фундаментальной геронтологии от уровня финансирования, кадровой и приборной обеспеченности ведущих мировых научных центров.
В своём обращении к законодательной власти академик перечислил основные проблемы отечественной геронтологии. Нет централизованного планирования фундаментальных исследований в данной области науки. Отсутствует система трансляции результатов фундаментальных исследований в клиническую практику. В отличие от других ведущих стран, в России до сих пор нет собственного биобанка уникальных образцов биоматериала людей, которые живут в разных регионах страны и имеют разные сценарии старения.
Заместитель президента РАН обозначил, в каких именно направлениях, касающихся долголетия, готовы вести фундаментальные и прикладные исследования, разрабатывать технологии геропротекторной терапии российские учёные. В их числе дальнейшее изучение механизмов старения и долгожительства, анализ биомаркёров старения и моделирование биологического возраста, разработка технологий геропротекции и возрастной инверсии. Более того, в РАН уже сформирована научная программа по биологии старения, но она нуждается в одобрении и финансовой поддержке государства. Законодательная власть в принятии такого рода решений играет далеко не последнюю роль.
Елена БУШ, «МГ»
Портал «Вечная молодость» vechnayamolodost.ru
